Июль 23, 2008
Для объяснения терапевтического действия света на депрессивных больных в настоящее время используются 3 гипотезы (Яничак Ф.Д. с соавт., 1999):
1. Мелатониновая.
2. Смещения фазы циркадного ритма.
3. Изменения амплитуды циркадного ритма. Мелатониновая гипотеза утверждает, что депрессия, прежде
всего развивающаяся в осенне-зимний период, вызывается сезонным увеличением в организме человека ночной секреции мелатонина. Последняя действует на организм как химический сигнал темного времени суток, имеющего в этот период года наибольшую продолжительность. При этом у человека замедляется синтез серотонина, что вызывает появление у него депрессивной симптоматики. Проведением такому больному СТ до рассвета или вечером можно удлинять продолжительность его светового дня, что снизит секрецию мелатонина и, соответственно, усилит выработку серотонина. А это, в свою очередь, будет способствовать редукции у больного проявлений депрессии.
Ведущей является гипотеза смещения фазы циркадного ритма. Сезонное осенне-зимнее депрессивное расстройство, согласно ой, возникает в связи с поздним рассветом, что вызывает задержку обычной фазы суточного (циркадного) ритма организма (по отношению к периоду сна). СТ в утренние часы будет способствовать ускорению наступления соответствующей циркадной фазы, а в вечернее - наоборот, ее задержке.
Гипотеза изменения амплитуды циркадного ритма предполагает, что осенне-зимняя депрессия развивается в связи с уменьшением амплитуды ряда циркадных ритмов в организме, которая может быть увеличена с помощью СТ. Терапевтическая эффективность СТ, как показывают исследования, зависит от ряда факторов:
1. Интенсивности светового воздействия.
2. Его продолжительности.
3. Времени проведения СТ в течение суток.
4. Спектрального состава светового луча.
5. Места приложения светового воздействия.
Было отмечено (Terman М., 1988; Царицинский В.И., 1992 и др.), что лечение ярким светом (например, 2500 лк) превосходит по эффективности использование с этой целью тусклого света (менее 300 лк). А свет в 10000 лк более эффективен, чем в 2500 лк. Доказано, что чем меньше интенсивность светового воздействия, тем длительнее оно должно проводиться для достижения одного и того же лечебного результата. Так, к примеру, терапевтический эффект получасового светового воздействия в 10000 лк может быть таким же, как двухчасовое воздействие света в 2500 лк. Установлено, что утреннее светолечение более эффективно, чем вечернее, особенно у депрессивных больных с гиперсомнией. Присутствие в спектральном составе светового луча ультрафиолетовых волн может вызвать у них побочные нежелательные эффекты. Отмечено, что терапевтический эффект СТ, воздействующей через глаза пациента, значительно выше, чем при освещении его кожных покровов.
Метки:
гипотеза,
задержка
Связанные записи
Опубликовано в Терапии | Комментарии отсутствуют »
Июль 23, 2008
Получившая в последнее время признание в качестве достаточно эффективного и перспективного немедикаментозного метода лечения депрессий т.н. «светотерапия» (фото-люкс-терапия) основывается на современных представлениях о некоторых их патогенетических механизмах. По мнению ряда исследователей (Нуллер Ю.Л., 1988; Кутько И.И. с соавт., 1992; Царицинский В.И., 1902 н др.), в основе депрессий лежит врожденная или приобретенная недостаточность подкорковых, таламических и гипоталамо-лимбических структур, обеспечивающих адаптационно-компенсаторные функции организма. Она характеризуется снижением в них норадренерги-ческой и серотонинергической нойромедиаторной активности при наличии гиперчувствительности к этим медиаторам постсинапти-ческих рецепторов. Обычно также имеет место активация функций гормональной симпатико-адреналовой системы, проявляющейся чаще признаками симпатикотонии. При этом в организме изменяется баланс в системе «норадреналин-серотонин» и вместо отрицательной образуется патологическая положительная обратная связь с симпатическими механизмами. Нарушается также продукция биогенного амина серотонина - антагониста мелатонина. Изменяется и активность эндогенной опиатной системы, выполняющей функцию модуляторов моноаминной нервной передачи.
По мнению Царицинского В.И. (1992), воздействие на больного депрессией светом повышенной интенсивности угнетает в его эпифизе секрецию мелатонина, вызывает гормональные сдвиги (корти-зола, АКТГ), изменяет синтез катехоламинов. Такое воздействие обладает симпатикотоническим, а за счет теплового компонента и парасимпатикотоническим эффектами. Клинически это приводит к редукции депрессивной симптоматики.
Метки:
мелатонин,
светотерапия
Связанные записи
Опубликовано в Терапии | Комментарии отсутствуют »
Июль 23, 2008
0713-5 минут дышал атмосферным воздухом, что составляло 1 лечебный цикл. Число циклов, приходившихся на 1 терапевтический сеанс, варьировало от 1 до 10. При этом суммарное время дыхания ГГС обычно достигало 30-60 минут, а время сеанса, соответственно, - 60-120 минут. Сеансы проводились ежедневно или через день. В первый день сеанс ДГ состоял из 3 дыхательных циклов. При хорошей переносимости пациентом каждый новый ее сеанс увеличивался на 1 цикл, а содержание кислорода в газовой смеси постепенно уменьшалось до 10-11 %. Курс лечения состоял из 15- 20 сеансов.
Все пациенты перед началом курса ДГ проходили комплексное обследование с обязательным осмотром терапевта. Каждый из них давал информированное согласие на этот вид терапии. Лечению ДГ не подлежали пациенты, имеющие сопутствующие острые соматические и инфекционные заболевания или обострение хронических. Оно также не проводилось лицам с индивидуальной непереносимостью ДГ.
Накопленный в настоящее время опыт лечебного применения ДГ к пациентам с различными депрессивными и коморбидными расстройствами, независимо от формы ее проведения (гипобарическая ДГ или нормобарическая ДГ), показал высокую клиническую эффективность этого метода (Гуревич М.О. с соавт, 1941; Подкорытов B.C., 1983; Фунин Р.Е., 1997; Каримураев И.А. с соавт., 2002 и др.). Причем ДГ может использоваться как в качестве монотерапии, так и в комплексе с фармакотерапией, что повышает эффективность последней. Более того, ДГ является методом выбора в случаях с терапевтически резистентными депрессивными расстройствами, так как она меняет реактивность больного и повышает его чувствительность к применявшимся ранее малоэффективным фармпрепаратам.
Метки:
газовая смесь,
курс лечения,
опыт
Связанные записи
Опубликовано в Терапии | Комментарии отсутствуют »
Июль 23, 2008
Значительно более дешевой, доступной и простой в освоении является методика нормобарической дозированной гипоксии. В ее основе лежит вдыхание пациентом газовой смеси с пониженным содержанием кислорода. Одни авторы (Чижов А.Я. с соавт, 1982; Каримулаев И.А. с соавт., 2002 и др.) предлагают для этого смешивать в различных пропорциях баллонный азот с атмосферным воздухом с помощью наркозного аппарата АН-8, НАПП-2, Наркоз-11 и др. Нами же с этой целью применяется смесь как баллонного азота, так и баллонного кислорода, что достигается с помощью тех же наркозных аппаратов. Это позволяет более точно подобрать необходимую терапевтическую концентрацию кислорода во вдыхаемой пациентом газовой смеси. Достаточно хорошо переносимая человеком нормобарическая гипоксия развивается в его организме при вдыхании смеси с содержанием кислорода не менее 10-15%, а азота - не более 85-90%. Такие терапевтические газовые смеси называются гипоксическими газовыми смесями (ГГС). В зависимости от процентного содержания в них кислорода им присваивается тот или иной индекс: ГГС-10 - содержит 10 % кислорода, ГГС-15, соответственно, - 15% и т.д.
Методика лечебного проведения пациентам с депрессиями и ко-морбидными расстройствами нормобарической ДГ может осуществляться в нескольких вариантах. Выбор последних, с одной стороны, обусловлен характером психического и соматического состояния пациентов, их возрастом и полом, с другой - личностными особенностями и установками как самих больных, так и лечащего их врача.
Каримулаев И.А. с соавт. (2002) доказали высокую терапевтическую эффективность нормобарической ДГ у пациентов с депрессивными расстройствами, проводимую по следующей схеме. Лечение начиналось с вдыхания ГГС-15 и осуществлялось в циклично-фракционном режиме. При этом после 3-5 минут вдыхания ГГС пациент
Метки:
врач,
кислород
Связанные записи
Опубликовано в Терапии | Комментарии отсутствуют »
Июль 17, 2008
В 1941 году Гуревич М.О., Сумская A.M. и Хачатуриан А.А. для лечения циркулярных депрессий применили методику аноксемии. Она заключалась в использовании для ингаляции таким больным газовой смеси с пониженным содержанием кислорода. Причем в начале лечения проводилось последовательное его снижение во вдыхаемом воздухе до 16 % - 14 % - 13 %, а затем больной переходил на режим вдыхания воздуха с постепенно повышающейся концентрацией кислорода. Длительность применения гипоксии составляла 5-15 минут. Концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе никогда не допускалась ниже 9 %.
В последующем предпринимались и другие, как правило, достаточно успешные, попытки применения гипоксии в качестве терапевтического фактора при психических расстройствах. В частности, Сиротинин Н.Н. и Протопопов В.П. (1954), а позже Канторович Н.В. (1961) использовали для лечения таких больных естественные условия высокогорья. Пациенты психиатрических клиник, обычно на летний период, перемещались для проживания и лечения в горную местность, где подвергались естественному воздействию разреженного воздуха. Причем на их организм одновременно оказывали влияние, по меньшей мере, два физических фактора: пониженное атмосферное давление и пониженное содержание во вдыхаемом воздухе кислорода. Были отмечены значительные терапевтические возможности условий высокогорья при лечении пациентов с различной психопатологической симптоматикой.
Колчинская А.З., Расин С.Д. (1953), Подкорытов B.C. (1983), Меерсон Ф.З. с соавт. (1989), Фунин Р.Е. (1997) и др. предложили использовать для лечения пациентов с психическими, в том числе депрессивными, расстройствами «искусственное высокогорье». То есть совместное гипоксическое и гипобарическое воздействие в качестве лечебного фактора оказывалось на них в условиях специальной барокамеры. В ней в разных скоростных режимах проводился «подъем» таких пациентов на необходимую «высоту» от 1000 до 10500 метров над уровнем моря. После определенного времени пребывания на «высоте» осуществлялись разные скоростные режимы их «спуска». Было отмечено, что скоростные «подъемы» на «высоту» свыше 5500 метров являются опасными для жизни, что исключает возможность их лечебного применения в психиатрической клинике. В то же время, дозированное применение гипоксических и гипоба-рических факторов «высоты» от 1000 до 3500 метров над уровнем моря может с успехом использоваться в качестве лечебного сред-сгва для различных клинических форм депрессивных и коморбидных расстройств. В частности, Фунин Р.Е. (1997) доказал эффективность терапевтического курса из 18-20 трехчасовых сеансов «подъема на высоту» 3500 метров для пациентов с «невротическими» депрессиями и широким спектром коморбидных расстройств: тревожно-фобических, соматоформных и др. При этом курс лечения начинали с адаптационного «подъема» пациента на «высоту» 1000 метров. В последующем во время каждого сеанса «высота подъема» со скоростью 3-5 м/с ступенчато увеличивалась на 500 метров. «Спуск» проводился со скоростью 1-3 м/с. Одним из недостатков этой формы ДГ является дороговизна установки и эксплуатации необходимого оборудования (гипобарической барокамеры). Кроме того, ее проведение требует от врача получения специального сертификата для работы с такой барокамерой.
Метки:
воздух,
высота
Связанные записи
Опубликовано в Терапии | Комментарии отсутствуют »
Июль 17, 2008
Одним из эффективных немедикаментозных методов лечения депрессий и некоторых коморбидных им расстройств является метод дозированной гипоксии. В его основу положено неспецифическое стимулирующее воздействие на разнообразные компенсаторно-адаптационные механизмы пациента (нейрогуморальные, вегетативные и др.) гипоксической газовой смеси. Известно, что любой патологический процесс в организме (воспалительный, травматический, аллергический и т.д.) протекает в условиях развития локальной или общей гипоксии. Последняя является своеобразным, отработанным в процессе онто- и филогенеза человека, сигналом для мобилизации его компенсаторных,саногенетических возможностей. В частности, под влиянием адаптации организма к воздействию гипоксии значительно улучшаются показатели церебральной гемодинамики. При этом в коре головного мозга человека происходит выраженная активация синтеза нуклеиновых кислот и белков, увеличиваются мощности межнейрональных связей. Указанные процессы, в свою очередь, приводят к изменениям функциональной активности ряда белков-ферментов, ответственных за метаболизм специфически важных для функции мозга медиаторов: ацетилхолина, норадреналина, серотонина, ГАМК и др. (Меерсон Ф.З., 1981; Подкорытов B.C., 1983 и др.). Учитывая, что патогенез депрессий и коморбидных им расстройств в настоящее время связывают, прежде всего, с недостаточной выработкой в нервной системе пациента некоторых из этих нейромедиаторов (либо серотонина, либо норадреналина, либо обоих), можно ожидать, что воздействие на его организм фактора ДГ будет иметь положительный терапевтический эффект (Van Praag Н., 1982; Мосолов С.Н., 1095; Каримулаев И.А. с соавт. 2002).
Впервые метод ДГ был предложен для лечения некоторых форм депрессий в 1938 г. Его авторы - Hlmwich, Alexander, Lipetz (цит. по Каримулаеву И.А. с соавт., 2002) использовали с этой целью вдыхание пациентами через ингаляционную маску чистого азота. Для ингаляции применялся легочно-автоматический аппарат открытого или полуоткрытого типа. По мере нарастания гипоксии кожные покровы пациента приобретали синюшную бледность и у него начинались подергивания мышц туловища, рук, лица. При этом наступало кратковременное расстройство сознания, что служило сигналом к прекращению процедуры. Авторы рекомендовали еепроведение ежедневно по 2 раза в день на протяжении до 3-х недель (всего 30-40 сеансов ингаляции). В силу брутального характера процедуры и ряда других обстоятельств этот метод не получил широкого распространения в психиатрических клиниках.
Метки:
белки,
мозг,
ферменты
Связанные записи
Опубликовано в Терапии | Комментарии отсутствуют »
Июль 10, 2008
Проведение блокады терморегуляции требует введения пациенту одного из следующих препаратов: седуксена, дроперидола, гексена-ла или тиопентала натрия. Выбор препарата и его дозы осуществляется индивидуально и зависит от характера психосоматического состояния пациента и планируемого режима гипотермии. Затем внутривенно капельно (скорость введения 22-30 кап/мин) ему вво-„.и.,., инки нации (luimix) hj расчета ov-iUU мг на l кг массы тела. При этом используется изотонический раствор хлористого натрия в разведении 1:5. Введение ГОМК прекращается обычно чероз 7-10 минут при наступлении медикаментозного сна. В это время у пациента имеет место расслабление скелетных мышц, исчезновение или резкое ослабление реакций на внешние раздражи-’ гели, появление розовой окраски кожных покровов и слизистых оболочек, углубление дыхательных движений. На этой же стадии пму в ушную раковину и прямую кишку вставляют термодатчики. При необходимости проводится катетеризация мочевого пузыря, причем катетер оставляется до окончания сеанса КЦГ.
Второй этап КЦГ - период собственно гипотермии. После наступления у пациента « нейровегетативной блокады», т.е. медикаментозного сна, ему надевается шлем гипотермогенератора и начинается холодовое воздействие на головной мозг. При этом понижается и температура всего тела. В зависимости от глубины охлаждения организма и головного мозга пациента терапевтические режимы КЦГ разделяются на 3 стадии:
1. Гипотермия умеренной глубины: ректальная температура 35 °С, температура головного мозга 32° С.
2. Гипотермия средней глубины: ректальная температура 34- 31° С, температура головного мозга 30-27° С.
3. Гипотермия глубокая: ректальная температура 30-24° С, температура головного мозга 25-18° С.
При адекватном проведении КЦГ у пациента, по мере падения температуры тела, происходит одновременное снижение уровня артериального давления и урежение сердечного ритма, что сохраняет резервные возможности его сердечно-сосудистой системы. Появление учащенного пульса и повышенного артериального давления свидетельствует о возникновении побочных реакций, связанных, обычно, с недостаточностью «нейровегетативной блокады». В этих случаях необходимо дополнительное введение пациенту половинной дозы ГОМК и антигистаминных препаратов.
Для терапевтического использования КЦГ в психиатрической практике применяется ряд специальных аппаратов серийного изготовления- «Холод 2Ф», «Гипотерм ПГ-01», «Флюидокраниотерм ПГВ-02» и др. Наиболее удобным для психиатров, по мнению авторов метода (Бачериков А.Н., 1992), является последний аппарат. При лечении большинства клинических форм депрессивных и коморбидных расстройств обычно проводится КЦГ умеренной глубины.
Опыт показывает, что КЦГ может достаточно эффективно применяться в качестве самостоятельного метода лечения депрессий, а также некоторых коморбидных расстройств (тревожных, обсессив-но-компульсивных, соматоформных и др
Метки:
блокада,
седуксен
Связанные записи
Опубликовано в Терапии | Комментарии отсутствуют »
Июль 10, 2008
КЦГ получила в последние годы достаточно широкое применение в отечественной психиатрии. Это обусловлено тем, что в основе многих психических расстройств лежит либо общая, либо локальная гипоксия мозга. Церебральная же гипотермия в этих случаях способствует оптимизации его энергоемких обменных процессов, снижает потребность мозга в кислороде, изменяет нейрональную реактивность. Доказано, что в условиях гипотермии на каждый градус снижения температуры мозга церебральный кровоток уменьшается на 6,7 % от исходного уровня (Бачериков А.Н., 1992). Приэтом организм, его нервная система переходят на новый, более экономичный режим функционирования, включая свои резервные возможности. Понижается активность ряда ферментов, изменяются процессы окислительного фосфорилирования и гликолиза, повышается проницаемость гистогематологических барьеров головного мозга, возрастает «чувствительность» пациента к психотропным фармпрепаратам, в том числе и к тем, которые ранее не давали ожидаемого лечебного эффекта.
Метод терапевтического применения КЦГ в психиатрии был разработан в 1978 г. в Институте неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины (г. Харьков). Авторское свидетельство на изобретение нового способа лечения психозов получили его сотрудники Бачериков А.Н., Павловский СИ., Таранская А.Д., Первомайский Э.Б. Этот метод показал свою хорошую эффективность при лечении пациентов как с экзогенными, так и эндогенными психотическими расстройствами, в том числе и в случаях с фармакотерапевтически резистентными депрессиями.
Метод КЦГ осуществляется в два этапа.
Первый этап - подготовительный. Он имеет две стадии и направлен на подавление реакции организма на холодовое воздействие. На этом этапе пациенту проводится т.н. «нейровегетативная блокада», в основе которой лежит ограничение притока импульсов от экстероре-цепторов к перевентрикуляторной зоне гипоталамуса. Блокаду терморегуляции организма предваряет его премедикация. Она является начальной стадией первого этапа и проводится с целью профилактики нежелательных побочных эффектов КЦГ: повышения выделения бронхиального секрета, рвоты, аллергических реакций и т.п. (Бачериков А.Н., 1992). Премедикация включает в себя введение пациенту атропиноподобных препаратов, 10-15 мг седуксена или реланиума внутривенно, 2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно, а также - антигистаминных препаратов (супрастин или пипольфен). Через 20-30 минут после этого проводится следующая стадия первого этапа КЦГ - собственно блокада терморегуляции. Ее целью является устранение специфических реакций организма на холод: мышечного тремора и вазоконстрикции. Последние сопровождаются усилением метаболических процессов в организме, что недопустимо при терапевтическом использовании КЦГ, так как противоречит ее основной цели - обеспечению снижения их интенсивности, особенно в головном мозге больного.
Метки:
гликолиз,
фермент,
этап
Связанные записи
Опубликовано в Терапии | Комментарии отсутствуют »
Июль 9, 2008
Перед проведением этого метода у пациента исследуется характер вызванных двигательных потенциалов головного мозга. В зависимости от полученных результатов используется та или иная интенсивность ТСМ. Обычно она варьирует в пределах от 80 до 120 % от его индивидуального моторного порога вызванных потенциалов.
265Согласно данным ряда публикаций (Цукарзи Э.Э. с соавт., 2000, 2002 и др.), эффективность ТМС при лечении депрессий и обсессив-но-компульсивных расстройств находится в прямой зависимости от параметров интенсивности магнитной стимуляции головного мозга пациента. Согласно результатам исследования Капилетти С.Г. (2002), наибольший терапевтический эффект ТМС имеет место у больных тревожной депрессией (60 %). При этом наблюдается достаточно быстрая редукция выраженности ее «витального» компонента и нормализация сна. Менее эффективно (33,3%) применение ТМС у больных с тоскливой депрессией. Но и в этих случаях также отмечается редукция агрипнических расстройств, снижение ощущения тоски, исчезновение признаков «витальности», появление положительных эмоций и «чувства отдыха» по утрам. ТМС оказалась неэффективной у больных с адинамическим вариантом депрессии.
ТМС может проводиться как в комплексе с фармакотерапией, так и использоваться в форме монотерапии депрессий и обсессивно-компульсивных расстройств. При этом некоторыми исследователями (George M.S. et al., 1995; Little J.T., 2000 и др.) пульсовая или низкочастотная магнитная стимуляция рассматривается как более безопасная методика в отношении появления у пациента когнитивных нарушений. Цукарзи Э.Э. (2002) указывает, что, несмотря на то, что антидепрессивным эффектом обладает как циклическая, так и пульсовая ТМС, в первом случае этот эффект является более мощным. Соответственно - при депрессиях, в том числе резистентных к фармакотерапии, предпочтительным методом выступает циклическая ТМС, тогда как при тревожных расстройствах - пульсовая. При этом циклическая ТМС предполагает проекцию своего терапевтического воздействия у больных депрессиями на левую дозола-теральную префронтальную кору, а у больных с обсессивно-ком-пульсивными расстройствами - на правую. Пульсовая ТМС при депрессиях должна латерализоваться на проекцию правой дорзола-теральной префронтальной коры.
Метки:
витальность,
признак,
эмоции
Связанные записи
Опубликовано в Терапии | Комментарии отсутствуют »
Июль 9, 2008
Применяются два основных варианта ТМС - циклический и пульсовой. В обоих случаях точки наложения электромагнитов обычно совпадают с теми, что используются при проведении ЭСТ. Под влиянием индукционных токов гипотетически достигается активацияукционными катушками, либо - в контрлатеральных областях. Кроме того, переменное магнитное поле, используемое в этом методе, обладает рядом уникальных свойств, предопределяющих предпочтительность применения ТМС по сравнению с ЭСТ. В частности, его более высокая проникающая способность через кожные покровы и костную ткань дает возможность точнее, чем при ЭСТ, дозировать интенсивность лечебного воздействия. А это, в свою очередь, позволяет добиваться лучшего или сопоставимого терапевтического эффекта при меньших затратах энергии и при более физиологичном подходе. В то же время, при импульсном воздействии ТМС у пациента не наблюдается сколь-нибудь значимого термоэффекта, что обусловливает лучшую переносимость и безопасность этого метода по сравнению с ЭСТ. Причем, в случаях интенсивности воздействия менее 3 Тесла в секунду, ТМС не вызывает у пациента изменений со стороны белков и нарушений сердечной деятельности (Counter S.A., Borg Е. et al., 1994; Цукарзи Э.Э., 2002 и др.).
Следует отметить, что в последние годы при проведении ТМС используются катушки индуктивности специальной конфигурации, которые позволяют более точно модулировать магнитные поля и тем самым обеспечить более узкую направленность их терапевтического воздействия. В случаях применения циклического варианта ТМС наиболее часто используется ежедневная 20-минутная стимуляция головного мозга пациента циклами или трейнами магнитного поля частотой 5-20 Гц, продолжительностью 5-8 с и с интервалами 1-2 мин. Обычный курс лечения - 12-15 сеансов. В случаях же применения низкочастотного или пульсового варианта ТМС проводится ежедневная 20-30-минутная стимуляция мозга больного импульсами с длительностью 20 мс, частотой 1 Гц, интенсивностью 1,6 Тесла при количестве импульсов 800-1800 в течение сеанса. Средняя продолжительность курса - 8-10 сеансов. Предполагается, что циклический вариант ТМС обладает более локальным стимулирующим действием на нейрональную активность. Пульсовой же, подавляя ипсилатеральную нейрональную активность, стимулирует ее в контрлатеральной области мозга. С учетом латерализа-ции функции головного мозга пациента, особенностей психопатологических проявлений его депрессивных расстройств и осуществляется выбор того или иного режима ТМС (Капилетти С.Г., 2002; Цукарзи Э.Э., Клепиков П.Н., 2002).
Метки:
воздействие,
подход
Связанные записи
Опубликовано в Терапии | Комментарии отсутствуют »