Декабрь 27, 2007
4. Терапия депрессивно-параноидного синдрома
1-й выбор
В/в кап. кломипрамин или имипрамин, или мапротилин (в дозах по 50-100 мг) + трифтазин 4-10 мг или галоперидол 5 мг. В вечерние часы те же препараты в/м + диазепам в/м или в/в 10- 40 мг/сут + циклодол (4-10 мг/сут).
2-й выбор
Кломипрамин или имипрамин, или мапротилин в/в кап. + кло-пиксол-акуфаз в/м 50-100 мг + диазепам в/м или в/в 10-40 мг/сут + циклодол 4-10 мг/сут.
* После купирования острой симптоматики возможна комбинация антидепрессантов с клопиксолом-депо (200-500 мг в/м) или флюанксолом-депо (100-200 мг в/м), или другими пролонгированными нейролептиками.
3-й выбор
ЭСТ (билатеральная) в комбинации с антидепрессантами и нейролептиками. Терапия развернутого тревожного синдрома
1-й выбор
Per os и в/м амитриптилин (100-250 мг/сут) или доксепин (150- 300 мг/сут), или миансерин (60-120 мг/сут), или венлафаксин (100-225 мг/сут), или тримипрамин (100-200 мг/сут) + атаракс (50-100 мг/сут) или гидазепам (от 40-60 мг/сут до 100 мг/сут), или диазепам (10-30 мг/сут).
2-й выбор
В/в кап. или в/м амитриптилин или доксепин, или миансерин + сульпирид (200-300 мг/сут), или хлорпиртнксен (150-300 мг/сут), или тизерцин (75-150 мг/сут), или азалептин (до 200 мг/сут).
Перечисленные препараты + диазепам в/м или в/в 30 мг/сут (не более 2-3 недель).
Перечисленные препараты + карбамазепин 400-800 мг/сут или вальпроат 300-1000 мг/сут.
* При такой комбинированной терапии необходимо подключение цик-лодола 2-6 мг/сут, рибоксина в/в 100-200 мг или кордиамина.
3-й выбор
ЭСТ или ТМС, или КЦГ.
При применении ЭСТ следует проводить 3-6 сеансов через день в комбинации с антидепрессантами. Лучше применять биполярное или «левое» униполярное наложение электродов.
* Фармакотерапия нли немедикаментозные методы должны сочетаться с психотерапией: когнитивной, трансперсональной или логотерапией.
Метки:
логотерапия,
метод
Связанные записи
Опубликовано в ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ДЕПРЕССИЙ | Комментарии отсутствуют »
Декабрь 23, 2007
1. Терапия гипотимической (субпсихотической) депрессии
1-й выбор
Паксил (пароксетин) или циталопрам, или флуоксетин (в дозах по 20-40 мг/сут), а также сертралин или флувоксамин (в дозах 50-200 мг/сут) + транквилизаторы в ССД .
2-й выбор
Амитриптилин или импрамин, или кломипрамин, или мапротилин, или милнаципран (иксел), или пиразидол (медикамент назначают, начиная с 50 мг/сут, и в течение 1 недели доводят до ССД в 100-200 мг/сут) + транквилизаторы в ССД .
3-й выбор
Миртазапин (15-30 мг/сут) или ребоксетин (4-10 мг/сут) + транквилизаторы в ССД .1).
4-й выбор
Немедикаментозные методы терапии: КЦГ или правосторонняя ППТ, или ДГ, или ДНС в комбинации с антидепрессантами. •
* В любом случае необходимо проведение психотерапии: рациональной, логотерапии, трансперсональной психотерапии .
2. Терапия развернутой тоскливой (заторможенной) депрессии
1-й выбор
В/в кап. кломипрамин или имипрамин, или мапротилин (в дозах по 50-75 мг) в утренние часы + транквилизаторы в ССД ).
В/м на ночь амитриптилин 40 мг или сульпирид в/м 100-200 мг.
2-й выбор
Паксил (пароксетин) или флуоксетин, или циталопрам (в дозах 20-60 мг/сут), а также сертралин или флувоксамин (в дозах 50- 200 мг/сут) + транквилизаторы в ССД .
3-й выбор
Немедикаментозные методы терапии: правосторонняя унилате-ральная ЭСТ или ТМС, или КЦГ, или СТ в комбинации с антидепрессантами.
* При применении сульпирида необходимо назначение циклодола в дозе 2-4 мг/сут.
** В любом случае необходимо проведение психотерапии: рациональной, логотерапии или трансперсональной психотерапии
. 3. Терапия смешанного тоскливо-тревожного синдрома
1-й выбор
Мапротилин (100-200 мг/сут) или миртазапин (30-45 мг/сут), или венлафаксин (75-200 мг/сут), или пиразидол (100-300 мг/сут)+ транквилизаторы в ССД .
2-й выбор
Амитриптилин или доксепин (100-250 мг/сут), или миансерин (60-90 мг/сут) + сульпирид в/м (100-300 мг/сут) или хлорпро-тиксен (50-150 мг/сут) + транквилизаторы в ССД
3-й выбор
Циталопрам или паксил (пароксетин), или флуоксетин (в дозах по 20-40 мг/сут), а также сертралин или флувоксамин (в дозах 50-200 мг/сут) + транквилизаторы в ССД .
4-й выбор
Немедикаментозные методы терапии: билатеральная ЭСТ, ТМС или КЦГ в комбинации с антидепрессантами.
* При применении сульпирида необходимо назначение циклодола в дозе 2-6 мг/сут.
** Фармакотерапия обязательно должна сочетаться с психотерапией: когнитивной, логотерапией или трансперсональной психотерапией.
Метки:
транквилизатор,
фармакотерапия
Связанные записи
Опубликовано в ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ДЕПРЕССИЙ | Комментарии отсутствуют »
Декабрь 23, 2007
Сведения о лечебной тактике при возникновении побочных эффектов и осложнений антидепрессивной терапии приведены нами в виде таблицы . Эта таблица составлена на основе обобщения литературных данных (Бурназян Г.А., 1985; Красик Е.Д. ссоавт., 1986; Спивак Л.И. с соавт., 1988; Авруцкий Г.Я., 1988; Мосолов С.Н., 1995; Бороян Р.Г., 2000; Смулевич А.Б., 2001). В психиатрии принято различать (Спивак Л.И. с соавт., 1988) побочные эффекты психофармакологической терапии и ее осложнения. Побочные эффекты - это симптомы, связанные со спектром психофармакологического действия препарата и вызывающие субъективно неприятные, но не опасные для жизни пациента болезненные ощущения. Под осложнениями понимают явления, угрожающие здоровью, а иногда и жизни пациента. Осложнения, в отличие от побочных эффектов, связаны с завышенными дозировками препаратов, индивидуальными особенностями их метаболизма и измененной реактивностью организма. При проведении антидепрессивной терапии могут возникнуть следующие основные виды осложнений: ти-раминовые реакции, серотониновый синдром и синдром отмены.
Среди современных антидепрессантов минимальное число побочных терапевтических эффектов наблюдается у препаратов группы СИОЗС, СБОЗН, СИОЗСиН, НаССА, ОИМАО-А, ССОЗС . Эти препараты не оказывают существенного влияния ни на соматическое, ни на неврологическое состояние пациента, практически не нарушают работу его внутренних органов и качество жизни, могут успешно сочетаться с приемом большого спектра соматотропных фармпрепаратов (Смулевич А.Б., 2001). В то же время, антидепрессанты группы ИМАО, ТЦА и отдельные представители СИОЗН (лю-диамил) характеризуются наличием возможности развития у принимающих их больных выраженных побочных эффектов, в том числе тератогенного, делириозного, дисфункций со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной, половой и мочевыводящей систем, нежелательных взаимодействий с соматотропными фармпрепаратами, особенно у лиц пожилого возраста
Метки:
возраст,
жизнь,
здоровье
Связанные записи
Опубликовано в ФАРМАКОТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИЙ | Комментарии отсутствуют »
Декабрь 23, 2007
- Сочетанная терапия антидепрессантами прежде всего показана при «сложных» депрессивных синдромах: тоскливо-тревожных, тоскливо-адинамических. При этом стимулирующие препараты назначаются в первой половине дня, а седативные на ночь.
- При комбинированной терапии целесообразно назначать антидепрессанты с различным механизмом действия. Только резистентные к стандартной терапии случаи оправдывают одновременное назначение препаратов одного механизма действия.
- При депрессивно-параноидных синдромах терапевтическая тактика всегда должна заключаться в сочетании антидепрессантов с нейролептиками. При наличии в клинической картине заболевания отчетливых признаков фазности или реактивности с самого начала лечения следует подключать нормотимики.
При терапии выраженных сенесто-ипохондрических, обсессив-но-компульсивных и деперсонализационных расстройств целесообразно с самого начала лечения комбинировать антидепрессанты с малыми дозами дезингибирующих нейролептиков (сульпирид, тиапридал, флюанксол, хлорпротиксен) или же новых антипсихотиков (рисполепт, зипрекса и др.) и нормотимиков.
При терапии тревожных, «невротических», астенических расстройств лучший лечебный эффект достигается благодаря комбинации антидепрессантов, транквилизаторов (на первых двух-трех неделях терапии), с малыми дозами (J-блокаторов (анаприлин,а лучше атенолол, метопролол), а также - с ноо-тропными и общеукрепляющими препаратами. Учитывая частую встречаемость при депрессивных и тревожных расстройствах резидуальной церебральной недостаточности, положительный терапевтический эффект оказывает дополнительное назначение таким больным средств, улучшающих мозговое кровообращение (циннаризин, кавинтон, пентокси-филлин, сермион, энелбин, инстенон, танакан), ноотропов, ан-гиопротекторов (троксевазин, анавенол), а также диуретиков (триампур, верошпирон), аминокислот (церебролизин, глицин) и биогенных препаратов (актовегин, плазмол). Сосудистую терапию у пациентов с резидуальной органической симптоматикой можно проводить внутривенно капельно. Исключение составляют только больные с тревожно-депрессивными расстройствами, у которых основное заболевание протекает на фоне ВСД по гипотоническому типу. При такой сопутствующей патологии депрессивным больным, наряду с антидепрессантами, целесообразно назначать ноотропы, рибоксин и общеукрепляющие средства.
При органических, симптоматических депрессиях и соматоформных расстройствах терапия сопутствующих неврологических или соматических расстройств должна проводиться обязательно.
При проведении сочетанной терапии, кроме особых, резистентных случаев, недопустимо одновременное назначение ТЦА с необратимыми ИМАО или СИОЗС и карбамазепином. В первом случае высок риск развития гипертонических кризов, а во втором - «серотонинового» синдрома
Метки:
актовегин,
плазмол
Связанные записи
Опубликовано в ФАРМАКОТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИЙ | Комментарии отсутствуют »
Декабрь 23, 2007
- Собственно тимоаналептический эффект трициклических и гетероциклических антидепрессантов развивается к концу 2- 3 недели терапии. Исключение составляют так называемые ? быстрые» антидепрессанты, к которым относятся: кломипрамин, нортриптилин, мапротилин, миртазапин, венлафаксин, вилоксазин, томоксетин, пароксетин, бупропион и номифензин. Их собственно антидепрессивный эффект нередко возникает уже к концу первой недели терапии. Представление о быстром развитии лечебного действия ТЦА связано с тем, что ихседативный и стимулирующий эффекты появляются в первые же дни терапии. Время наступления антиобсессивного действия ТЦА не отличается от такового при применении СИОЗС и развивается только на третьей-шестой неделе терапии.
- Тимоаналептический эффект антидепрессантов класса СИОЗС обычно формируется к концу 2-5-й недели терапии. Исключение составляют «быстрые» антидепрессанты - пароксетин и циталопрам, терапевтическое действие которых может наступать уже через 12-14 дней их приема. Антиобсессивное действие большинства современных антидепрессантов развивается несколько позже - на 4-7-й неделе лечения.
- Тимоаналептический эффект как обратимых (тетриндол, бефол, моклобемид, пиразидол), так и, в особенности, необратимых ИМАО (ниаламид, транилципромин, фенелзин) развивается уже на первой неделе терапии.
- Исходя из указанных фармакокинетических особенностей антидепрессантов, заключение о терапевтической неэффективности того или иного препарата при его использовании в средней суточной или высшей дозе может быть принято обычно не ранее 3-й недели терапии. А при лечении обсессивных расстройств этот срок может быть еще большим. Данная фармакокинетическая особенность антидепрессантов обусловлена тем, что зависимости между терапевтической концентрацией препарата в крови и его клиническим эффектом не установлено (кроме номифензина).
- Использование того или иного антидепрессанта считается неэффективным, если на протяжении двух-четырех недель терапии адекватными дозами препарата редукция депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона не превышает 50 %.
Метки:
ниаламид,
транилципромин,
фенелзин
Связанные записи
Опубликовано в ФАРМАКОТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИЙ | Комментарии отсутствуют »
Декабрь 8, 2007
- При развернутой клинической картине тяжелой депрессии целесообразно назначение антидепрессантов парентерально, лучше внутривенно капельно в утренние часы и внутримышечно в вечерние, с быстрым (в течение трех дней) повышением дозы до оптимальной или максимальной. Длительность внутривенного капельного введения антидепрессантов может составлять 10-14 дней. В последующем, на протяжении еще двух недель, целесообразно внутримышечное введение препарата с постепенным переходом на пероральную терапию. Дозы табле-тированных форм антидепрессантов должны соответствовать их парентеральным дозам в следующем соотношении: внутривенная доза равняется двум внутримышечным и трем перо-ральным дозам одного и того же препарата (Харкевич Д.А., 1999).
- При начальных или субсиндромальных проявлениях депрессии целесообразно назначение антидепрессантов per os или их комбинированное пероральное и внутримышечное введение.
- Терапию тревожных расстройств, дистимии и невротической депрессии обычно более целесообразно проводить с помощью таблетированных форм медикаментов. При этом антидепрессанты назначаются с минимальной дозы, а затем ее постепенно повышают до средней суточной. Кроме того, в первые две-три недели терапии, до развития собственно антидепрессивного эффекта антидепрессантов, необходима их комбинация с транквилизаторами. При наличии в клинической картине тревожных расстройств, стойкого и развернутого обсессивного, деперсонализационного или ипохондрического синдромов терапию сразу же целесообразно начинать с внутривенного капельного введения кломипрамина, людиомила или ингибиторов МАО. Перорально в этих случаях показаны сертралин, циталопрам, пароксетин.
Метки:
пароксетин,
сертралин,
циталопрам
Связанные записи
Опубликовано в ФАРМАКОТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИЙ | Комментарии отсутствуют »
Декабрь 8, 2007
- Трициклические, гетероциклические и обратимые антидепрессанты группы ИМАО типа А назначают, обычно начиная с половины суточной дозы. Затем в течение первых 5 дней терапии дозу препарата доводят до среднетерапевтической, а на протяжении последующих 5 дней, при необходимости, до дозы, эквивалентной дозе амитриптилина - 250-300 мг/сут.
- Антидепрессанты класса СИОЗС, ССОЗС, СБОЗН, НаССА, СИОЗСиН обычно сразу же назначают в стандартной (средней суточной), чаще фиксированной» на весь срок лечения дозе. При необходимости повышение дозы этих препаратов проводят один раз в неделю.
- Антидепрессанты из группы необратимых ИМАО назначают с минимальной дозы с последующим ежедневным ее повышением до возникновения терапевтического эффекта. Длительность терапии ингибиторами МАО не должна превышать трех месяцев.
- Отмена антидепрессантов должна проводиться постепенно, а именно: доза препарата уменьшается на половину или на одну треть один раз в 3-5 дней. В противном случае высок риск развития рецидива, эффекта «отмены» или инверсии аффекта.
- Антидепрессанты из группы необратимых ИМАО назначаются не менее чем через две недели после отмены трициклических и гетероциклических антидепрессантов, нормотимиков и препаратов НаССА, СБОЗН, СИОЗСиН, ССОЗС и СИОЗС. В противном случае высок риск развития гипертонических кризов и «серотонинового» синдрома.
- Пожилым и соматически ослабленным пациентам следует назначать половинные дозы антидепрессантов с коротким и средним периодом полувыведения. Например: циталопрам, флувоксамин, тианептин, миртазапин, миансерин, гептрал, доксепин, азафен, тразодон, нефазодон, венлафаксин, пиразидол, моклобемид, милнаципран, имипрамин.
- Дозу нормотимиков постепенно повышают с кратностью один раз в неделю: вальпроатов, карбамазепина и окскарбазепина на 100-200 мг/сут, солей лития на 300-400 мг/сут, а ламот-риджина на 50-100 мг/сут.
Метки:
антидепрессанты,
рецедив
Связанные записи
Опубликовано в ФАРМАКОТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИЙ | Комментарии отсутствуют »
Декабрь 4, 2007
- Терапию, по возможности, следует начинать с того антидепрессанта, который в прошлом у данного пациента оказывал наилучший лечебный эффект.
- Трициклические и гетероциклические антидепрессанты наиболее эффективны при тяжелых формах классической тоскливой аутохтонно-фазной депрессии, а также при тревожной депрессии, протекающей по типу инволюционной меланхолии.
- Антидепрессанты классов СИОЗС, ССОЗС, СБОЗН, СИОЗСиН, НаССА прежде всего показаны при депрессивных синдромах субсиндромального или «невротического» уровня, особенно если они включают в себя фобическую, ипохондрическую и депер-сонализационную симптоматику, спаянную с ананкастными и психостеноподобными чертами личности. Кроме того, СИОЗС являются препаратами первого выбора в терапии тревожных, фобических, панических, обсессивно-компульсивных, сомати-зированных и деперсонализационных расстройств.
- Антидепрессанты класса необратимых и обратимых ингибиторов МАО могут быть препаратами выбора при «атипичных депрессиях», в структуру которых входят: затяжной тревожно-дистимический аффект с соматовегетативной, истероидной и фобической симптоматикой.
- Нормотимики (соли лития, карбамазепин, препараты валь-проевой кислоты, ламотриджин) с самого начала включают в терапевтическую схему в случаях течения депрессивного синдрома с отчетливыми би- или монополярными фазами. Особенно показаны нормотимики при так называемых «быстрых фазах», когда инверсия аффекта происходит ежемесячно, а течение аффективного расстройства приобретает фактически континуальный тип. - Если при назначении любого антидепрессанта в адекватных дозах из групп ТЦА, СИОЗС, ССОЗС, СБОЗН, СИОЗН, СИОЗСиН, НаССА, ИМАО и т.д. у пациента на протяжении трех-четырех недель не отмечается заметного лечебного эффекта, то терапию следует на 3-4 дня отменить и заново оценить психический статус больного
Метки:
аффект,
эффкт
Связанные записи
Опубликовано в ФАРМАКОТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИЙ | Комментарии отсутствуют »
Декабрь 4, 2007
Длительность тимоаналептической терапии
В зависимости от решения конкретных клинических задач выделяют три этапа терапии депрессивных состояний: купирующий, стабилизирующий и профилактический.
- Купирующая терапия направлена на максимально быструю редукцию депрессивного синдрома, и ее средняя продолжительность обычно составляет 1-3 месяца. Дозы купирующей терапии не должны быть меньшими, чем средняя терапевтическая доза препарата (кроме случаев повышенной чувствительности к нему). При выборе антидепрессанта, наряду с учетом спектра его психотропной активности, предпочтение отдается препаратам, вызывающим наименьшее число побочных эффектов - СИОЗС и ОИМАО-А, а также тианептину и миансерину.
- Стабилизирующая или же поддерживающая терапия проводится до окончания депрессивной фазы. Ее продолжительность в среднем составляет 5-9 месяцев при униполярном течении и 3-4 месяца при биполярном течении депрессивного расстройства. На этапе стабилизирующей терапии проводится постепенное снижение дозы антидепрессанта и, при необходимости, переход к нормотимикам. На протяжении первых месяцев стабилизирующей терапии эффективные дозы антидепрессанта должны соответствовать дозе классических трициклических антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин) - обычно не менее 75-150 мг/сут. Предпочтительно назначение современных антидепрессантов с минимальными побочными эффектами, которые успешно применялись у этого больного на этапе купирующей терапии.
- Профилактическая терапия направлена на стабилизацию ремиссии и проводится в течение 1-5 лет. При униполярном течении депрессии чаще назначаются: карбамазепин, окскарбазе-пин, вальпроаты, СИОЗС, бупропион, мапротилин, моклобемид, тианептин, миансерин, миртазапин. При биполярном течении обычно достаточно эффективны: карбонат лития, вальпроаты, карбамазепин, бупропион, венлафаксин, нефазодон. Назначение других антидепрессантов в качестве профилактической терапии менее показано, так как это зачастую приводит к формированию у больного континуального течения депрессии.
- Терапия тревожных расстройств (обсессивно-фобических, панических, соматизированных) проводится достаточно долго. Препаратами первого выбора в настоящее время преимущест-венно являются СИОЗС, НаССА, СБОЗН, ССОЗС, СИОЗСиН в комбинации с нормотимиками, назначаемые в средних суточных дозах. Лечение обычно начинают с минимальной дозы, а затем в течение двух недель ее постепенно повышают до оптимальной. На фоне такого непрерывного лечения, а в ряде случаев - после соответствующего перерыва (см. ниже), показаны курсы по 10-14 дней внутривенного капельного введения кломипрамина или ингибиторов МАО. Кроме того, в первые две-три недели терапии, как и у больных депрессиями, целесообразна комбинация СИОЗС или других современных антидепрессантов с транквилизаторами.
Метки:
лечение,
терапия
Связанные записи
Опубликовано в ФАРМАКОТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИЙ | Комментарии отсутствуют »
Декабрь 4, 2007
При лечении любой клинической формы депрессии практически в равной степени эффективны как «старые» три- и гетероциклические антидепрессанты, так и «новые» антидепрессанты последних поколений (СИОЗС, СБОЗН, СИОЗСиН, НаССА, ОИМАО-А, ССОЗС). Однако в настоящее время при выборе в качестве лечебного средства того или иного антидепрессанта предпочтение отдается препаратам с минимумом побочных эффектов. К таковым прежде всего относятся антидепрессанты последних поколений. Именно они являются препаратами первого выбора при депрессиях легкой и средней степени тяжести, особенно в условиях амбулаторной практики или нахождения больного в соматическом стационаре. В то же время, при их тяжелых формах, особенно в случаях, когда прием медикаментов per os является затрудненным из-за дисфункций желудочно-кишечного тракта, и сегодня препаратами первого выбора в условиях психиатрического стационара остаются три- и гетероциклические антидепрессанты (ТЦА и ГЦА) для парентерального введения.
- Наиболее широко в настоящее время при лечении депрессий используются антидепрессанты группы СИОЗС. Они обычно назначаются в дозе 20 мг/сут (паксил, циталопрам, флюоксе-тин) или 50-200 мг/сут (сертралин, флувоксамин).
- При тяжелых депрессиях в качестве препаратов первого выбора назначают ТЦА и ГЦА. Начиная обычно с 50 мг/сут, их дозу в течение одной недели доводят до 150-200 мг/сут, а при необходимости и до 250-300 мг/сут. При этом предпочтительно введение этих препаратов в/м или в/в капельно.
- В связи с отсутствием в первые 2-3 недели лечения у больного депрессией субъективного ощущения облегчения от приема антидепрессантов ему в это время одновременно проводится курс транквилизаторов (альпрозолам, сибазон, гидазепам и т. п.).
- В случае отсутствия лечебного эффекта от применения в течение 3-4 недель в адекватных дозах антидепрессантов т.н. первого выбора переходят к назначению антидепрессантов, других психотропных препаратов или немедикаментозных методов терапии т.н. второго, третьего и т.д. выборов.
Метки:
альпрозолам,
гидазепам,
сибазон
Связанные записи
Опубликовано в ФАРМАКОТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИЙ | Комментарии отсутствуют »