Лечение депрессии

ПРОБЛЕМА ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ В ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ-3

admin — Tue, 23 Dec 2008 16:41:37 +0000

Следует отметить, что в развитых странах большинство пациентов с соматизированными формами депрессий легкой и средней степени тяжести получает квалифицированную медицинскую помощь у семейных врачей. Реформирование системы медицинской помощи в нашей стране, развитие семейной медицины обусловливают особую актуальность разработки и внедрения в практическую деятельность отечественных врачей-соматологов эффективных методов скрининговой диагностики депрессий. В частности - Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) и других опросников, а также - адекватной терапии соматизирован-ных форм депрессивных расстройств. Очевидна необходимость взаимодействия психиатрии с общей системой здравоохранения, в том числе - в виде интеграции отдельных ее форм в учреждения первичной медицинской сети, прежде всего в территориальные поликлиники. Актуальным является проведение специальных образовательных мероприятий для врачей-соматологов по вопросам современных методов диагностики и терапии депрессий.
Опыт развитых стран свидетельствует, что уже сама по себе образовательная деятельность такого плана среди врачей общей практики, повышение их осведомленности в области депрессивных расстройств и современных возможностей их терапии существенно снижают количество неоправданных инструментальных и лабораторных исследований, равно как и неадекватных терапевтических мероприятий, назначаемых таким пациентам в поликлиниках и общесоматических стационарах. Естественно, врачам-со-матологам следует рекомендовать шире использовать при лечении больных с соматоформными проявлениями депрессивных расстройств прежде всего такие современные антидепрессанты, которые в наибольшей степени отвечают требованиям т.н. идеального антидепрессанта.
Адекватное лечение врачами-интернистами пациентов с сомати-зированными формами депрессивных расстройств, сочетающее методы современной фармакотерапии (в частности назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) и психотерапии, позволит значительно повысить уровень и эффективность оказываемой им медицинской помощи уже в ее первичном звене. Это также даст возможность более дифференцированно подходить к организации лечения разных по степени тяжести категорий депрессивных больных. В тех случаях, когда у них имеет место депрессия легкой или умеренной выраженности (F 34,1; F 32.0-1; F 33.0-1), они смогут получать необходимое лечение не только в психиатрических диспансерах, но и у врачей-соматологов. Если же развившееся у них депрессивное расстройство является тяжелым (F 32.2-3; F 33.2-3), то такие больные, несомненно, требуют лечения в условиях психиатрического стационара. Данный подход улучшит как медико-социальные результаты, так и фармакоэкономические показатели их лечения.

ПРОБЛЕМА ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ В ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ-2

admin — Wed, 10 Dec 2008 16:39:11 +0000

Как показывает клинический опыт, вследствие неправильной диагностики депрессивных расстройств, имеющих соматические «маски», только 10% таких пациентов получает необходимую специализированную медицинскую помощь. Большинство же подвергается целому ряду малообоснованных обследований и консультаций у врачей разных специальностей. А назначаемое в этих случаях лечение обычно малоэффективно.
В то же время, терапия депрессий у больных с соматической патологией также сопряжена с серьезными затруднениями, связанными с недостаточностью у врачей сведений о соматотропных эффектах современных антидепрессантов. Это в определенной мере рбусловлено тем, что при проведении их клинических испытаний, из исследования, как правило, исключаются лица с соматической цатологией. Ситуация осложняется и тем, что представления об этиологии, патогенезе, клинике и терапии депрессий, в т.ч. в условиях общемедицинской практики, за последнее десятилетие претерпели весьма существенные изменения. Однако практические врачи-сома-тологи нередко продолжают руководствоваться устаревшими данными и использовать неадекватные диагностические и терапевтические подходы. Назначенное таким пациентам соответствующее основным клиническим проявлениям заболевания (т.е. его сомати-
297ческим «маскам») симптоматическое лечение или же применение (часто по неправильным схемам) т.н. классических антидепрессантов в большинстве случаев оказывается эклектичным и неэффективным. Это нередко приводит их к разочарованию в официальной медицине и попыткам лечения у «экстрасенсов», «народных целителей» и разного рода «колдунов». Кроме того, имеющая место в нашей стране стигматизация в населении психически больных, психиатрических учреждений и самих врачей-психиатров также является одной из причин позднего обращения таких пациентов за адекватной медицинской помощью (Stengler-Wenzke К. et al., 2000; Подкорытов B.C., 2001). Хронификация болезненных проявлений, с одной стороны, приводит к формированию у них терапевтической резистентности даже при назначении адекватных лечебных мероприятий, с другой, - к вторичному усилению их депрессивных переживаний и повышению риска суицидального поведения и ин-валидизации (Healy D. et al.,1999).

ПРОБЛЕМА ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ В ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

admin — Wed, 10 Dec 2008 16:38:37 +0000

Согласно докладу ВОЗ «О состоянии здравоохранения в мире в 2001 году», около 24 % лиц, обращающихся за медицинской помощью к врачам общесоматической практики, страдают психическими расстройствами. Причем подавляющую часть последних составляют депрессивные и тревожные расстройства, в клинической картине которых широко представлены разного рода соматические нарушения (Юрьева Л.Н., 2002). Депрессии в этих случаях могут выступать как в качестве самостоятельного психического заболевания, имеющего те или иные соматические «маски», так и быть результатом соматогении или личностной реакцией пациента на реально имеющееся у него соматическое страдание. В любом случае депрессивная симптоматика является отягощающим фактором в течении и прогнозе соматических и соматоформных расстройств, что обусловливает необходимость ее своевременной диагностики й адекватной терапии (Наприенко А.К., Латчман Н., 2001). Как известно, наиболее тяжелым и опасным осложнением депрессии является суицид. Особенно эта проблема актуальна для врачей общесоматичй-ской сети (Абрамов В.А., Васильева А.Ю., 2003), и прежде всего для работающих в звене первичной медико-санитарной помощи. Рациональное реформирование этого ведущего звена медицинскойпомощи населению, его усиление и развитие, позволит устранить имеющиеся в настоящее время диспропорции в организации системы здравоохранения в нашей стране, повысить ее уровень и эффективность.
В случаях, когда депрессивная симптоматика любого генеза является клинически выраженной, больших трудностей с ее диагностикой у врачей-соматологов обычно не возникает. И, соответственно, такие пациенты своевременно получат адекватную терапию, обычно после консультации психиатра, в условиях психиатрического стационара. Значительно хуже в общесоматической сети выявляются случаи т.н. «депрессии без депрессии» (К. Schenider, 1925). При данном варианте аффективной патологии собственно депрессивные проявления могут практически отсутствовать в клинической картине заболевания. Они как бы «замещаются» разнообразными соматовегетативными «масками», которые и являются своеобразными эквивалентами депрессивных расстройств. Такие соматовеге-тативные нарушения могут проявляться выраженными в разной степени алгическими, сенестопатическими, сексопатологическими, диссомническими и другими симптомами как хронического, так и параксизмального характера. В последнем случае они нередко вызывают состояние паники, страха тяжелого, «неизлечимого» заболевания, смерти, сумасшествия и т.п. с соответствующим поведением пациента.

ЛЕЧЕНИЕ, ОСНОВАННОЕ НА ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКИХ РАЗРАБОТКАХ-2

admin — Wed, 26 Nov 2008 16:38:02 +0000

Для определения взаимосвязи генетического профиля больного и его чувствительности к определенному лекарству фармакогенети-ка использует высокоточные SNP-карты. Задачей фармакогенетиче-ских исследований является сопоставление индивидуального фенотипа больного с индивидуальным медикаментозным лечением (Roses А., 2002). Чтобы данный подход оказался эффективным, необходимо собрать множество сведений, касающихся больного. В частности, проект Munich Antidepressant Response Signature (MARS) включает изучение у пациентов с депрессивными расстройствами большого числа сведений о течении заболевания, об анамнезе жизни, чувствительности к предшествующему лечению, дозах принимавшихся лекарств. А также - комплекс дополнительных исследований, в том числе данные нейропсихологического обследования, результаты ЭЭГ во время сна и нейроэндокринные показатели (Holsboer F. et al., 2001).
При успешном решении проблемы генетической составляющей •патогенеза аффективных расстройств депрессивные больные могут быть разделены на четко определенные клинические подгруппы. Генотип больного может достаточно точно предопределить его чувствительность к конкретному антидепрессанту. Назначение препа-pu-ia в этих случаях может проявиться в виде быстрого проявления антидепрессивной активности, высокой терапевтической эффективности и хорошей переносимости.
Подобный генетический подход был недавно апробирован на комплексном фенотипе - заболевании астмой. Проведенные исследования на большой, хорошо обследованной когорте астматических больных позволили выделить ген, который, по предположениям исследователей, является основной причиной их заболевания и встречается у 40 % таких пациентов. Был обнаружен и идентифицирован характерный для них белок (ADAM 33), который принимает активное участие в патогенезе астмы. Подобные новые знания в будущем могут повлиять на развитие новых направлений в патофизиологии и лечении астмы. Не существует очевидных причин, которые бы предрекали провал подобным исследованиям при депрессиях (Van Eerdewegh P. et al., 2002).
Однако для этого необходимо собрать большое количество разного рода сведений о пациентах с депрессивными расстройствами, провести им дорогостоящие генетические исследования, и только в случае получения положительных результатов подобный подход будет внедрен в клинику.

ЛЕЧЕНИЕ, ОСНОВАННОЕ НА ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКИХ РАЗРАБОТКАХ

admin — Wed, 26 Nov 2008 13:34:59 +0000

Успешность терапии пациентов с депрессивными и коморбидны-ми им расстройствами может быть обеспечена только при условии понимания хотя бы основных этиологических, в том числе и генетических механизмов их возникновения. «Идеальная» этиопатоге-нетическая модель формирования и динамики депрессий, помимомоноаминергических механизмов патогенеза, должна включать в себя и другие его звенья, обнаруженные в результате нейробиологи-ческих исследований последних лет (Sanacora G. et al., 2002). Имеются в виду некоторые генетические особенности таких пациентов: молекулярная активность, клеточные изменения свойства нейро-нальных сетей и характеристики отдельных мозговых структур или их модулей, а также их нейрофизиологические корреляты (Crad-dock N., Jones I., 2001; Шшель В.Я., JUtbiihob В.Б., Хошенко О.О., 2003). Необходимость всестороннего осмысления нейробиологиче-ских механизмов депрессивных расстройств требует учета и таких факторов их этиологии и патогенеза, как жизненный опыт пациентов, их стрессовые нагрузки, а также характер наиболее важных социальных взаимодействий (Smith М.А. et al.,1995; Duman R.S. et al., 1997).
С вариабальностью генома человека связаны генетический компонент его индивидуальности, возможность развития заболевания и ответ на фармакотерапию. Наибольшее число вариаций в геноме относится к полиморфизму отдельных нуклеотидов (SNPs) (Taillon-Miller P. et al., 1998). Были открыты и внесены в SNP карты тысячи таких вариантов (Roses А., 2000). Это позволило определить гены, связанные с полигенными заболеваниями, при которых мутация лишь одного гена ведет только к незначительному повышению риска развития заболевания. Так, при депрессиях не было обнаружено какого-либо одного гена, полностью ответственного за эту болезнь.

НОВЫЕ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

admin — Wed, 12 Nov 2008 13:34:27 +0000

В последние десять лет получили широкое распространение исследования по лечению резистентности депрессий различными немедикаментозными физическими методами (РДТ, ДГ, КЦГ, ТМС и т.п.). В том числе - стимуляция вагуса (VNS). Считается, что подобные методы лечения самостоятельно могут применяться только в тех случаях, когда больной не поддается традиционной терапии. Указывается, что они могут влиять на патофизиологию депрессий и механизмы антидепрессивного ответа.
Основываясь на данных ряда исследований, в результате которых было установлено, что прерывистая (интермиттирующая) электрическая стимуляция вагуса может изменить электрическую активность головного мозга и редуцировать припадки у собаки, более 6000 человек с резистентной эпилепсией прошли данную процедуру. Было отмечено ее положительное влияние и на аффективную сферу этих больных. Сегодня этот метод изучается на предмет возможностей его применения при лечении устойчивых депрессий (George M.S. et al., 2000). При проведении открытого пилотного исследования возможностей применения VNS у больных с резистентной депрессией ее 10-недельный курс оказался эффективным у 30,5 % из них. При этом, однако, в качестве побочного эффекта в значительном числе случаев у пациентов наблюдалась охриплость голоса. В ходе другого, более длительного (девятимесячного) открытого исследования была установлена еще большая эффективность этого метода и более быстрое в результате его проведения наступление ремиссии у депрессивных больных. Нейрофизиологические исследования показали, что VNS не снижает у пациентов когнитивных функций, скорее даже способствует их улучшению (Sackheim Н.А. et al., 2001; Marangell L.B. et al., 2002). Постоянно предпринимаются и другие попытки разработать новые, все более простые, надежные, эффективные, недорогие и физиологичные немедикаментозные методы как собственно терапии депрессий, так и снижения их резистентности к фармпрепаратам

НОВЫЕ «МИШЕНИ» ДЛЯ АНТИДЕПРЕССИВНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ–2

admin — Mon, 03 Nov 2008 13:33:48 +0000

б) Еще одним подходом в создании новых мишеней для антидепрессантов являются исследования CRF-рецепторов. Известно два подтипа CRF-рецепторов, различных по локализации и взаимодействию с лекарственными веществами. Доказано, что CRF-1-рецепторы расположены в основном в коре больших полушарий, мозжечке и гипофизе. В то же время, CRF-2-рецепторы в основном найдены в перегородке (septum), вентрикулярных отделах гипоталамуса и дорзальных ядрах шва (Chalmers D. et al., 1996). Воздействие на CRF-рецепторы в опытах с животными показало, что оно вызывает у них снижение аппетита, нарушение сна, снижение сексуальной активности и поисковой деятельности. Отмечено, что практически такие же результаты часто наблюдаются у депрессивных больных с гиперкортизоде-мией. Это может служить определенным доказательством наличия у них повышения уровня CRF. Число синтезированных в последнее время фармпрепаратов - антагонистов CRF-1-рецепторов постоянно растет. Предварительные данные свидетельствуют, что в будущем они достаточно эффективно будут использоваться при лечении депрессивных и тревожных расстройств (Zobel A. et al., 2000; Ne.me-roff С, 2002). ;!
в) Подобный подход возможен и в создании препаратов, наиболее эффективных при лечении психотической депрессии. Отмечено, (что при ней у больных наблюдаются более выраженные нарушения в де-ксаметазоновом тесте, чем при непсихотической депрессии (Nelson I., Davis I., 1997). Повышенный уровень кортизола можт иыть нормализован за счет блокирования его синтеза. Например, при помощи метирапона, аминоглютетамида или кетоконазола. Однако эти **щг<’Т-ва неудобны в применении из-за множества побочных эффектом и неблагоприятного взаимодействия с другими лекарствами (Мс. (}иа-de R. et al., 2000). Альтернативным подходом является создание антагонистов центральных глюкокортикоидных рецепторов. В связи с тем, что кортизол имеет сходную химическую структуру с прогестероном, прогестероновый антагонист мифепристон (RU486) н был выбран в качестве потенциального фармпрепарата для лечения депрессий. Недавнее предварительное двойное слепое плацебо-контро-лируемое перекрестное исследование с мифепристон ом (Belanoff I.K. et al., 2001) показало достаточную его эффективность при депрессивных расстройствах. В настоящее время продолжаются интенсивные разработки новых антидепрессантов данного типа действия.
г) Перспективным направлением в разработке новых, более эффективных антидепрессантов и анксиолитиков может явиться клиническое изучение роли рецепторов вазопрессина в ответе организма на стрессорное воздействие. Известно, что аргинин вазопрессин (AVP) синтезируется в гипоталамусе и участвует в регуляции секреции кортикотропина гипофиза. Нейроны, содержащие AVP, входят в структуру лимбической системы мозга. Рецепторы вазопрессина (Via и V2a) расположены в перегородке (septum) и гипоталамусе. Недавно проведенные опыты на грызунах показали, что антагонист рецепторов вазопрессина Vib (SCR149415) эффективен как по отношению к тревоге, так и к депрессии. Причем эта его активность, возможно, реализуется через рецепторы лимбической системы мозга (Griebel G., 2002).
д) Альтернативным направлением в дальнейшем синтезировании новых антидепрессантов является исследование эффективности антагонистов рецепторов мелатонина. Давно отмечено, что при некоторых типах депрессии нормальный циркадный ритм может быть нарушен. В частности, сезонная депрессия может быть ассоциирована с наличием у больного опережающей соответствующую фазу циркадного ритма связи мелатонина с температурой его тела во время сна (Dahl К. et al., 1993). Обнаружено, что антагонисты мелатонина могут обладать как хронобиологическим, так и антидепрессивным действием. Например, альгомелатин, одно из биологически активных веществ, которое также обладает свойствами антагониста 5-НТ2С-ре-цепторов, по данным проведенных в последние годы исследований, имеет выраженные хронобиологические свойства (Redman I.R. et al., 1995). В то же время, на пяти поведенческих моделях депрессий у крыс было доказано, что он проявляет и достаточную антидепрессивную активность. В настоящее время проводятся испытания возможности его использования при лечении депрессий.

НОВЫЕ «МИШЕНИ» ДЛЯ АНТИДЕПРЕССИВНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ

admin — Mon, 03 Nov 2008 13:33:07 +0000

Потенциально новыми антидепрессантами, которые способны положительно воздействовать на ряд относительно недавно обнаруженных механизмов патогенеза депрессивных расстройств, могут явиться следующие группы фармпрепаратов: а) антагонисты рецепторов Р-субстанции (NK1), б) антагонисты рецепторов кортикотро-пин-рилизинг-фактора (CRF), в) антагонисты рецепторов глюкокор-тикоидов, г) антагонисты рецепторов вазопрессина и д) антагонисты мелатониновых рецепторов.
а) Селективные непептидные антагонисты тахикининовых рецепторов существуют уже более 10 лет. Однако продолжающийся поиск новых лекарственных средств в последние годы преимущественно был сосредоточен на рецепторах Р-субстанции, известной как нейро-кинин - 1 (NK1). У антагонистов NKl-рецепторов, которые ранее разрабатывались как анальгетики, в опытах на животных были обнаружены также антидепрессивные и анксиолитические свойства (Stout S. et al., 2001). Последние не зависят от направленности действия этих фармпрепаратов на синаптические механизмы обратного захвата моноаминов или транспорта протеинов. А также и от их воздействия на метаболизм в организме моноаминоксидазы. В то же время продолжительное лечение экспериментальных животных антагонистом рецепторов Р-субстанции (L-760735) показало, что он влияет на locus coeruleus, не снижая, в отличие от имипрамина, активности периферических аг-адренорецепторов (Maubach К. et al., 2002). Опыты, проведенные на специальных линиях мышей, свидетельствуют, что недостаточность у них NKl-рецепторов может сочетаться с ухудшением контроля или снижением чувствительности 5-НТ1А-рецепторов. Последняя также встречается и при длительном лечении пациентов с депрессивными расстройствами препаратами группы СИОЗС (Froger N. et al., 2001). В ходе рандомизированного контролируемого исследования антагониста Р-субстанции (МК 869) было обнаружено, что у больных с депрессией он обладает сходным с пароксетином антидепрессивным эффектом (Argyropoulos S. et al., 2000).

МОДИФИКАЦИЯ СУЩЕСТВУЮЩИХ АНТИДЕПРЕССАНТОВ-2

admin — Sat, 25 Oct 2008 13:32:26 +0000

Другим вариантом модификации применяемых в настоящее время антидепрессантов с целью повышения их терапевтической, эффективности является изменение существующих путей введения в организм пациента необходимых ему фармпрепаратов. Отмеченный рядом исследователей больший, по сравнению с некоторыми антилопдепрессантами группы СИОЗС, терапевтический эффект у препарата «Миртазапин» и более раннее начало его лечебного воздействия, связаны, по-видимому, и с тем обстоятельством, что он выпускается в виде таблеток, хорошо растворяющихся уже во рту пациента. А это, естественно, может способствовать его более быстрому усвоению организмом и, соответственно, ускорению наступления лечебного эффекта (Thompson S., 2002).
Еще одним вариантом усиления терапевтических свойств существующих антидепрессантов является возможность их комбинации в одной таблетке с другим лицензированным фармпрепаратом, который бы способствовал их расширению и потенцированию. Этот подход нашел свое развитие в достаточно успешных попытках усиления антидепрессивного эффекта флюоксетина путем сочетания его в одной таблетке с новым антипсихотиком - оланзепином. В случаях терапевтически резистентных депрессий такое сочетание и лекарственная форма комбинированного фармпрепарата оказались более эффективными, чем применение этих лечебных средств в отдельности. Причем терапевтически эффективная доза каждого из них при такой комбинации была меньшей, что положительно влияет и на фармакоэкономические показатели лечения (Znang W. et al., 2000; Shelton R. et al., 2002). В опытах на животных было показано, что комбинация флюоксетина с оланзепином приводит при их одномоментном приеме к более стойкому повышению внеклеточного уровня норадреналина и дофамина, чем в случаях раздельного использования этих фармпрепаратов.
В то же время, попытки лечебного применения комбинаций олан-зепина с сертралином и флюоксетина с рисперидоном или клозапи-ном пока что не дали подобных результатов.

МОДИФИКАЦИЯ СУЩЕСТВУЮЩИХ АНТИДЕПРЕССАНТОВ

admin — Sat, 25 Oct 2008 13:31:34 +0000

Улучшение результатов лечения депрессивных и коморбидных им расстройств может быть получено также и с помощью модификации уже существующих антидепрессантов. Для этого имеется несколько возможных направлений такого рода усилий: - производство энантиомеров, когда исходное вещество является рацемической смесью;
- усовершенствование путей поступления антидепрессантов в организм пациента или их фармакокинетических свойств;
- сочетание двух и более различных психотропных средств в одной таблетке.
Многие лекарственные вещества имеют т.н. хиральный центр (обычно атом углерода) и поэтому могут существовать в виде пары энантиомеров. Последние являются зеркальным отображением друг друга, отличаясь лишь по своим трехмерным характеристикам. Если какое-либо химическое вещество, в том числе являющееся исходным материалом для получения лекарственного препарата, состоит из двух энантиомеров, то его называют рацемической смесью. И хотя такие энантиомеры обладают одинаковыми физико-химическими свойствами, они могут по-разному взаимодействовать с рецепторами организма. А это обусловливает наличие нередко существенных различий в их фармакодинамических и фармакокинетических свойствах.
Лекарства, в состав которых входит только энантиомер, могут иметь определенные преимущества перед препаратами, терапевтическое действие которых обусловлено наличием в них рацемической смеси двух энантиомеров. Это связано и с уменьшением в первом случае вариабельности метаболизма фармпрепарата в организме больного, и с упрощением зависимости (кривой) «доза-эффект», и с возможностью снижения у больного терапевтически эффективной дозы препарата, и, соответственно, с уменьшением его токсичности или риска возникновения побочных эффектов (Wainer I.W., 2001). Однако следует иметь в виду, что не все энантиомеры существующих антидепрессантов одинаково терапевтически «удачны». Например, дескфенфлюрамин - активный энантиомер фенфлюрамина - был запрещен к применению в клинике из-за своей выраженной кардио-токсичности. В то же время, антидепрессант эсциталопрам, являющийся энантиомером одного из наиболее терапевтически эффективных антидепрессантов из группы СИОЗС - рецемизированного фармпрепарата «Циталопрам», одобрен к клиническому применению (Owens M.I., 2001). В связи с его еще большей, чем у исходного вещества - циталопрама - селективностью и силой терапевтического действия, быстротой наступления лечебного эффекта и лучшей переносимостью депрессивными больными, эсциталопраму, по-видимому, будет отдаваться предпочтение при выборе средств для их лечения.