Декабрь 23, 2008
Следует отметить, что в развитых странах большинство пациентов с соматизированными формами депрессий легкой и средней степени тяжести получает квалифицированную медицинскую помощь у семейных врачей. Реформирование системы медицинской помощи в нашей стране, развитие семейной медицины обусловливают особую актуальность разработки и внедрения в практическую деятельность отечественных врачей-соматологов эффективных методов скрининговой диагностики депрессий. В частности - Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) и других опросников, а также - адекватной терапии соматизирован-ных форм депрессивных расстройств. Очевидна необходимость взаимодействия психиатрии с общей системой здравоохранения, в том числе - в виде интеграции отдельных ее форм в учреждения первичной медицинской сети, прежде всего в территориальные поликлиники. Актуальным является проведение специальных образовательных мероприятий для врачей-соматологов по вопросам современных методов диагностики и терапии депрессий.
Опыт развитых стран свидетельствует, что уже сама по себе образовательная деятельность такого плана среди врачей общей практики, повышение их осведомленности в области депрессивных расстройств и современных возможностей их терапии существенно снижают количество неоправданных инструментальных и лабораторных исследований, равно как и неадекватных терапевтических мероприятий, назначаемых таким пациентам в поликлиниках и общесоматических стационарах. Естественно, врачам-со-матологам следует рекомендовать шире использовать при лечении больных с соматоформными проявлениями депрессивных расстройств прежде всего такие современные антидепрессанты, которые в наибольшей степени отвечают требованиям т.н. идеального антидепрессанта.
Адекватное лечение врачами-интернистами пациентов с сомати-зированными формами депрессивных расстройств, сочетающее методы современной фармакотерапии (в частности назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) и психотерапии, позволит значительно повысить уровень и эффективность оказываемой им медицинской помощи уже в ее первичном звене. Это также даст возможность более дифференцированно подходить к организации лечения разных по степени тяжести категорий депрессивных больных. В тех случаях, когда у них имеет место депрессия легкой или умеренной выраженности (F 34,1; F 32.0-1; F 33.0-1), они смогут получать необходимое лечение не только в психиатрических диспансерах, но и у врачей-соматологов. Если же развившееся у них депрессивное расстройство является тяжелым (F 32.2-3; F 33.2-3), то такие больные, несомненно, требуют лечения в условиях психиатрического стационара. Данный подход улучшит как медико-социальные результаты, так и фармакоэкономические показатели их лечения.
Метки:
помощь,
тревога
Связанные записи
Опубликовано в НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ | Комментарии отсутствуют »
Декабрь 10, 2008
Как показывает клинический опыт, вследствие неправильной диагностики депрессивных расстройств, имеющих соматические «маски», только 10% таких пациентов получает необходимую специализированную медицинскую помощь. Большинство же подвергается целому ряду малообоснованных обследований и консультаций у врачей разных специальностей. А назначаемое в этих случаях лечение обычно малоэффективно.
В то же время, терапия депрессий у больных с соматической патологией также сопряжена с серьезными затруднениями, связанными с недостаточностью у врачей сведений о соматотропных эффектах современных антидепрессантов. Это в определенной мере рбусловлено тем, что при проведении их клинических испытаний, из исследования, как правило, исключаются лица с соматической цатологией. Ситуация осложняется и тем, что представления об этиологии, патогенезе, клинике и терапии депрессий, в т.ч. в условиях общемедицинской практики, за последнее десятилетие претерпели весьма существенные изменения. Однако практические врачи-сома-тологи нередко продолжают руководствоваться устаревшими данными и использовать неадекватные диагностические и терапевтические подходы. Назначенное таким пациентам соответствующее основным клиническим проявлениям заболевания (т.е. его сомати-
297ческим «маскам») симптоматическое лечение или же применение (часто по неправильным схемам) т.н. классических антидепрессантов в большинстве случаев оказывается эклектичным и неэффективным. Это нередко приводит их к разочарованию в официальной медицине и попыткам лечения у «экстрасенсов», «народных целителей» и разного рода «колдунов». Кроме того, имеющая место в нашей стране стигматизация в населении психически больных, психиатрических учреждений и самих врачей-психиатров также является одной из причин позднего обращения таких пациентов за адекватной медицинской помощью (Stengler-Wenzke К. et al., 2000; Подкорытов B.C., 2001). Хронификация болезненных проявлений, с одной стороны, приводит к формированию у них терапевтической резистентности даже при назначении адекватных лечебных мероприятий, с другой, - к вторичному усилению их депрессивных переживаний и повышению риска суицидального поведения и ин-валидизации (Healy D. et al.,1999).
Метки:
ситуация,
экстрасенс
Связанные записи
Опубликовано в НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ | Комментарии отсутствуют »
Декабрь 10, 2008
Согласно докладу ВОЗ «О состоянии здравоохранения в мире в 2001 году», около 24 % лиц, обращающихся за медицинской помощью к врачам общесоматической практики, страдают психическими расстройствами. Причем подавляющую часть последних составляют депрессивные и тревожные расстройства, в клинической картине которых широко представлены разного рода соматические нарушения (Юрьева Л.Н., 2002). Депрессии в этих случаях могут выступать как в качестве самостоятельного психического заболевания, имеющего те или иные соматические «маски», так и быть результатом соматогении или личностной реакцией пациента на реально имеющееся у него соматическое страдание. В любом случае депрессивная симптоматика является отягощающим фактором в течении и прогнозе соматических и соматоформных расстройств, что обусловливает необходимость ее своевременной диагностики й адекватной терапии (Наприенко А.К., Латчман Н., 2001). Как известно, наиболее тяжелым и опасным осложнением депрессии является суицид. Особенно эта проблема актуальна для врачей общесоматичй-ской сети (Абрамов В.А., Васильева А.Ю., 2003), и прежде всего для работающих в звене первичной медико-санитарной помощи. Рациональное реформирование этого ведущего звена медицинскойпомощи населению, его усиление и развитие, позволит устранить имеющиеся в настоящее время диспропорции в организации системы здравоохранения в нашей стране, повысить ее уровень и эффективность.
В случаях, когда депрессивная симптоматика любого генеза является клинически выраженной, больших трудностей с ее диагностикой у врачей-соматологов обычно не возникает. И, соответственно, такие пациенты своевременно получат адекватную терапию, обычно после консультации психиатра, в условиях психиатрического стационара. Значительно хуже в общесоматической сети выявляются случаи т.н. «депрессии без депрессии» (К. Schenider, 1925). При данном варианте аффективной патологии собственно депрессивные проявления могут практически отсутствовать в клинической картине заболевания. Они как бы «замещаются» разнообразными соматовегетативными «масками», которые и являются своеобразными эквивалентами депрессивных расстройств. Такие соматовеге-тативные нарушения могут проявляться выраженными в разной степени алгическими, сенестопатическими, сексопатологическими, диссомническими и другими симптомами как хронического, так и параксизмального характера. В последнем случае они нередко вызывают состояние паники, страха тяжелого, «неизлечимого» заболевания, смерти, сумасшествия и т.п. с соответствующим поведением пациента.
Метки:
проблема,
страдание
Связанные записи
Опубликовано в НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ | Комментарии отсутствуют »
Ноябрь 26, 2008
Для определения взаимосвязи генетического профиля больного и его чувствительности к определенному лекарству фармакогенети-ка использует высокоточные SNP-карты. Задачей фармакогенетиче-ских исследований является сопоставление индивидуального фенотипа больного с индивидуальным медикаментозным лечением (Roses А., 2002). Чтобы данный подход оказался эффективным, необходимо собрать множество сведений, касающихся больного. В частности, проект Munich Antidepressant Response Signature (MARS) включает изучение у пациентов с депрессивными расстройствами большого числа сведений о течении заболевания, об анамнезе жизни, чувствительности к предшествующему лечению, дозах принимавшихся лекарств. А также - комплекс дополнительных исследований, в том числе данные нейропсихологического обследования, результаты ЭЭГ во время сна и нейроэндокринные показатели (Holsboer F. et al., 2001).
При успешном решении проблемы генетической составляющей •патогенеза аффективных расстройств депрессивные больные могут быть разделены на четко определенные клинические подгруппы. Генотип больного может достаточно точно предопределить его чувствительность к конкретному антидепрессанту. Назначение препа-pu-ia в этих случаях может проявиться в виде быстрого проявления антидепрессивной активности, высокой терапевтической эффективности и хорошей переносимости.
Подобный генетический подход был недавно апробирован на комплексном фенотипе - заболевании астмой. Проведенные исследования на большой, хорошо обследованной когорте астматических больных позволили выделить ген, который, по предположениям исследователей, является основной причиной их заболевания и встречается у 40 % таких пациентов. Был обнаружен и идентифицирован характерный для них белок (ADAM 33), который принимает активное участие в патогенезе астмы. Подобные новые знания в будущем могут повлиять на развитие новых направлений в патофизиологии и лечении астмы. Не существует очевидных причин, которые бы предрекали провал подобным исследованиям при депрессиях (Van Eerdewegh P. et al., 2002).
Однако для этого необходимо собрать большое количество разного рода сведений о пациентах с депрессивными расстройствами, провести им дорогостоящие генетические исследования, и только в случае получения положительных результатов подобный подход будет внедрен в клинику.
Метки:
данные,
комплекс
Связанные записи
Опубликовано в НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ | Комментарии отсутствуют »
Ноябрь 26, 2008
Успешность терапии пациентов с депрессивными и коморбидны-ми им расстройствами может быть обеспечена только при условии понимания хотя бы основных этиологических, в том числе и генетических механизмов их возникновения. «Идеальная» этиопатоге-нетическая модель формирования и динамики депрессий, помимомоноаминергических механизмов патогенеза, должна включать в себя и другие его звенья, обнаруженные в результате нейробиологи-ческих исследований последних лет (Sanacora G. et al., 2002). Имеются в виду некоторые генетические особенности таких пациентов: молекулярная активность, клеточные изменения свойства нейро-нальных сетей и характеристики отдельных мозговых структур или их модулей, а также их нейрофизиологические корреляты (Crad-dock N., Jones I., 2001; Шшель В.Я., JUtbiihob В.Б., Хошенко О.О., 2003). Необходимость всестороннего осмысления нейробиологиче-ских механизмов депрессивных расстройств требует учета и таких факторов их этиологии и патогенеза, как жизненный опыт пациентов, их стрессовые нагрузки, а также характер наиболее важных социальных взаимодействий (Smith М.А. et al.,1995; Duman R.S. et al., 1997).
С вариабальностью генома человека связаны генетический компонент его индивидуальности, возможность развития заболевания и ответ на фармакотерапию. Наибольшее число вариаций в геноме относится к полиморфизму отдельных нуклеотидов (SNPs) (Taillon-Miller P. et al., 1998). Были открыты и внесены в SNP карты тысячи таких вариантов (Roses А., 2000). Это позволило определить гены, связанные с полигенными заболеваниями, при которых мутация лишь одного гена ведет только к незначительному повышению риска развития заболевания. Так, при депрессиях не было обнаружено какого-либо одного гена, полностью ответственного за эту болезнь.
Метки:
геном,
компанент
Связанные записи
Опубликовано в НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ | Комментарии отсутствуют »
Ноябрь 12, 2008
В последние десять лет получили широкое распространение исследования по лечению резистентности депрессий различными немедикаментозными физическими методами (РДТ, ДГ, КЦГ, ТМС и т.п.). В том числе - стимуляция вагуса (VNS). Считается, что подобные методы лечения самостоятельно могут применяться только в тех случаях, когда больной не поддается традиционной терапии. Указывается, что они могут влиять на патофизиологию депрессий и механизмы антидепрессивного ответа.
Основываясь на данных ряда исследований, в результате которых было установлено, что прерывистая (интермиттирующая) электрическая стимуляция вагуса может изменить электрическую активность головного мозга и редуцировать припадки у собаки, более 6000 человек с резистентной эпилепсией прошли данную процедуру. Было отмечено ее положительное влияние и на аффективную сферу этих больных. Сегодня этот метод изучается на предмет возможностей его применения при лечении устойчивых депрессий (George M.S. et al., 2000). При проведении открытого пилотного исследования возможностей применения VNS у больных с резистентной депрессией ее 10-недельный курс оказался эффективным у 30,5 % из них. При этом, однако, в качестве побочного эффекта в значительном числе случаев у пациентов наблюдалась охриплость голоса. В ходе другого, более длительного (девятимесячного) открытого исследования была установлена еще большая эффективность этого метода и более быстрое в результате его проведения наступление ремиссии у депрессивных больных. Нейрофизиологические исследования показали, что VNS не снижает у пациентов когнитивных функций, скорее даже способствует их улучшению (Sackheim Н.А. et al., 2001; Marangell L.B. et al., 2002). Постоянно предпринимаются и другие попытки разработать новые, все более простые, надежные, эффективные, недорогие и физиологичные немедикаментозные методы как собственно терапии депрессий, так и снижения их резистентности к фармпрепаратам
Метки:
охриплость,
собаки
Связанные записи
Опубликовано в НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ | Комментарии отсутствуют »
Ноябрь 3, 2008
б) Еще одним подходом в создании новых мишеней для антидепрессантов являются исследования CRF-рецепторов. Известно два подтипа CRF-рецепторов, различных по локализации и взаимодействию с лекарственными веществами. Доказано, что CRF-1-рецепторы расположены в основном в коре больших полушарий, мозжечке и гипофизе. В то же время, CRF-2-рецепторы в основном найдены в перегородке (septum), вентрикулярных отделах гипоталамуса и дорзальных ядрах шва (Chalmers D. et al., 1996). Воздействие на CRF-рецепторы в опытах с животными показало, что оно вызывает у них снижение аппетита, нарушение сна, снижение сексуальной активности и поисковой деятельности. Отмечено, что практически такие же результаты часто наблюдаются у депрессивных больных с гиперкортизоде-мией. Это может служить определенным доказательством наличия у них повышения уровня CRF. Число синтезированных в последнее время фармпрепаратов - антагонистов CRF-1-рецепторов постоянно растет. Предварительные данные свидетельствуют, что в будущем они достаточно эффективно будут использоваться при лечении депрессивных и тревожных расстройств (Zobel A. et al., 2000; Ne.me-roff С, 2002). ;!
в) Подобный подход возможен и в создании препаратов, наиболее эффективных при лечении психотической депрессии. Отмечено, (что при ней у больных наблюдаются более выраженные нарушения в де-ксаметазоновом тесте, чем при непсихотической депрессии (Nelson I., Davis I., 1997). Повышенный уровень кортизола можт иыть нормализован за счет блокирования его синтеза. Например, при помощи метирапона, аминоглютетамида или кетоконазола. Однако эти **щг<’Т-ва неудобны в применении из-за множества побочных эффектом и неблагоприятного взаимодействия с другими лекарствами (Мс. (}иа-de R. et al., 2000). Альтернативным подходом является создание антагонистов центральных глюкокортикоидных рецепторов. В связи с тем, что кортизол имеет сходную химическую структуру с прогестероном, прогестероновый антагонист мифепристон (RU486) н был выбран в качестве потенциального фармпрепарата для лечения депрессий. Недавнее предварительное двойное слепое плацебо-контро-лируемое перекрестное исследование с мифепристон ом (Belanoff I.K. et al., 2001) показало достаточную его эффективность при депрессивных расстройствах. В настоящее время продолжаются интенсивные разработки новых антидепрессантов данного типа действия.
г) Перспективным направлением в разработке новых, более эффективных антидепрессантов и анксиолитиков может явиться клиническое изучение роли рецепторов вазопрессина в ответе организма на стрессорное воздействие. Известно, что аргинин вазопрессин (AVP) синтезируется в гипоталамусе и участвует в регуляции секреции кортикотропина гипофиза. Нейроны, содержащие AVP, входят в структуру лимбической системы мозга. Рецепторы вазопрессина (Via и V2a) расположены в перегородке (septum) и гипоталамусе. Недавно проведенные опыты на грызунах показали, что антагонист рецепторов вазопрессина Vib (SCR149415) эффективен как по отношению к тревоге, так и к депрессии. Причем эта его активность, возможно, реализуется через рецепторы лимбической системы мозга (Griebel G., 2002).
д) Альтернативным направлением в дальнейшем синтезировании новых антидепрессантов является исследование эффективности антагонистов рецепторов мелатонина. Давно отмечено, что при некоторых типах депрессии нормальный циркадный ритм может быть нарушен. В частности, сезонная депрессия может быть ассоциирована с наличием у больного опережающей соответствующую фазу циркадного ритма связи мелатонина с температурой его тела во время сна (Dahl К. et al., 1993). Обнаружено, что антагонисты мелатонина могут обладать как хронобиологическим, так и антидепрессивным действием. Например, альгомелатин, одно из биологически активных веществ, которое также обладает свойствами антагониста 5-НТ2С-ре-цепторов, по данным проведенных в последние годы исследований, имеет выраженные хронобиологические свойства (Redman I.R. et al., 1995). В то же время, на пяти поведенческих моделях депрессий у крыс было доказано, что он проявляет и достаточную антидепрессивную активность. В настоящее время проводятся испытания возможности его использования при лечении депрессий.
Метки:
аргинин,
фармпрепарат
Связанные записи
Опубликовано в НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ | Комментарии отсутствуют »
Ноябрь 3, 2008
Потенциально новыми антидепрессантами, которые способны положительно воздействовать на ряд относительно недавно обнаруженных механизмов патогенеза депрессивных расстройств, могут явиться следующие группы фармпрепаратов: а) антагонисты рецепторов Р-субстанции (NK1), б) антагонисты рецепторов кортикотро-пин-рилизинг-фактора (CRF), в) антагонисты рецепторов глюкокор-тикоидов, г) антагонисты рецепторов вазопрессина и д) антагонисты мелатониновых рецепторов.
а) Селективные непептидные антагонисты тахикининовых рецепторов существуют уже более 10 лет. Однако продолжающийся поиск новых лекарственных средств в последние годы преимущественно был сосредоточен на рецепторах Р-субстанции, известной как нейро-кинин - 1 (NK1). У антагонистов NKl-рецепторов, которые ранее разрабатывались как анальгетики, в опытах на животных были обнаружены также антидепрессивные и анксиолитические свойства (Stout S. et al., 2001). Последние не зависят от направленности действия этих фармпрепаратов на синаптические механизмы обратного захвата моноаминов или транспорта протеинов. А также и от их воздействия на метаболизм в организме моноаминоксидазы. В то же время продолжительное лечение экспериментальных животных антагонистом рецепторов Р-субстанции (L-760735) показало, что он влияет на locus coeruleus, не снижая, в отличие от имипрамина, активности периферических аг-адренорецепторов (Maubach К. et al., 2002). Опыты, проведенные на специальных линиях мышей, свидетельствуют, что недостаточность у них NKl-рецепторов может сочетаться с ухудшением контроля или снижением чувствительности 5-НТ1А-рецепторов. Последняя также встречается и при длительном лечении пациентов с депрессивными расстройствами препаратами группы СИОЗС (Froger N. et al., 2001). В ходе рандомизированного контролируемого исследования антагониста Р-субстанции (МК 869) было обнаружено, что у больных с депрессией он обладает сходным с пароксетином антидепрессивным эффектом (Argyropoulos S. et al., 2000).
Метки:
антогонист,
рецептор,
фактор
Связанные записи
Опубликовано в НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ | Комментарии отсутствуют »
Октябрь 25, 2008
Другим вариантом модификации применяемых в настоящее время антидепрессантов с целью повышения их терапевтической, эффективности является изменение существующих путей введения в организм пациента необходимых ему фармпрепаратов. Отмеченный рядом исследователей больший, по сравнению с некоторыми антилопдепрессантами группы СИОЗС, терапевтический эффект у препарата «Миртазапин» и более раннее начало его лечебного воздействия, связаны, по-видимому, и с тем обстоятельством, что он выпускается в виде таблеток, хорошо растворяющихся уже во рту пациента. А это, естественно, может способствовать его более быстрому усвоению организмом и, соответственно, ускорению наступления лечебного эффекта (Thompson S., 2002).
Еще одним вариантом усиления терапевтических свойств существующих антидепрессантов является возможность их комбинации в одной таблетке с другим лицензированным фармпрепаратом, который бы способствовал их расширению и потенцированию. Этот подход нашел свое развитие в достаточно успешных попытках усиления антидепрессивного эффекта флюоксетина путем сочетания его в одной таблетке с новым антипсихотиком - оланзепином. В случаях терапевтически резистентных депрессий такое сочетание и лекарственная форма комбинированного фармпрепарата оказались более эффективными, чем применение этих лечебных средств в отдельности. Причем терапевтически эффективная доза каждого из них при такой комбинации была меньшей, что положительно влияет и на фармакоэкономические показатели лечения (Znang W. et al., 2000; Shelton R. et al., 2002). В опытах на животных было показано, что комбинация флюоксетина с оланзепином приводит при их одномоментном приеме к более стойкому повышению внеклеточного уровня норадреналина и дофамина, чем в случаях раздельного использования этих фармпрепаратов.
В то же время, попытки лечебного применения комбинаций олан-зепина с сертралином и флюоксетина с рисперидоном или клозапи-ном пока что не дали подобных результатов.
Метки:
антипсихотик,
оланзепин
Связанные записи
Опубликовано в НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ | Комментарии отсутствуют »
Октябрь 25, 2008
Улучшение результатов лечения депрессивных и коморбидных им расстройств может быть получено также и с помощью модификации уже существующих антидепрессантов. Для этого имеется несколько возможных направлений такого рода усилий: - производство энантиомеров, когда исходное вещество является рацемической смесью;
- усовершенствование путей поступления антидепрессантов в организм пациента или их фармакокинетических свойств;
- сочетание двух и более различных психотропных средств в одной таблетке.
Многие лекарственные вещества имеют т.н. хиральный центр (обычно атом углерода) и поэтому могут существовать в виде пары энантиомеров. Последние являются зеркальным отображением друг друга, отличаясь лишь по своим трехмерным характеристикам. Если какое-либо химическое вещество, в том числе являющееся исходным материалом для получения лекарственного препарата, состоит из двух энантиомеров, то его называют рацемической смесью. И хотя такие энантиомеры обладают одинаковыми физико-химическими свойствами, они могут по-разному взаимодействовать с рецепторами организма. А это обусловливает наличие нередко существенных различий в их фармакодинамических и фармакокинетических свойствах.
Лекарства, в состав которых входит только энантиомер, могут иметь определенные преимущества перед препаратами, терапевтическое действие которых обусловлено наличием в них рацемической смеси двух энантиомеров. Это связано и с уменьшением в первом случае вариабельности метаболизма фармпрепарата в организме больного, и с упрощением зависимости (кривой) «доза-эффект», и с возможностью снижения у больного терапевтически эффективной дозы препарата, и, соответственно, с уменьшением его токсичности или риска возникновения побочных эффектов (Wainer I.W., 2001). Однако следует иметь в виду, что не все энантиомеры существующих антидепрессантов одинаково терапевтически «удачны». Например, дескфенфлюрамин - активный энантиомер фенфлюрамина - был запрещен к применению в клинике из-за своей выраженной кардио-токсичности. В то же время, антидепрессант эсциталопрам, являющийся энантиомером одного из наиболее терапевтически эффективных антидепрессантов из группы СИОЗС - рецемизированного фармпрепарата «Циталопрам», одобрен к клиническому применению (Owens M.I., 2001). В связи с его еще большей, чем у исходного вещества - циталопрама - селективностью и силой терапевтического действия, быстротой наступления лечебного эффекта и лучшей переносимостью депрессивными больными, эсциталопраму, по-видимому, будет отдаваться предпочтение при выборе средств для их лечения.
Метки:
фенфлюрамин,
энантиомер
Связанные записи
Опубликовано в НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ | Комментарии отсутствуют »
Октябрь 6, 2008
На сегодняшний день, к сожалению, такого идеального антидепрессанта еще не существует. Однако дальнейшие достижения медицинской науки могут способствовать созданию все более эффективных фармпрепаратов для лечения депрессивных расстройств, близких по своим свойствам к качествам т.н. «идеального антидепрессанта» (Anderson I.M., Edwards I.G., 2001).
Теоретически эффективность лечения пациентов с депрессивными расстройствами существующими антидепрессантами может быть повышена за счет применения специальных компьютерных алгоритмов (схем) терапии (Trivedi М., 2002). В то же время, как показывают исследования многих специалистов (Anderson I. et al., 2000; Hollon S.D. et al., 2002; Winder D. et al., 2002), результаты лечения антидепрессантами значительно улучшаются при их сочетанном применении с немедикаментозными методами терапии, в частности - с психотерапией. Так, Британская ассоциация психофармакологии прямо рекомендует применение когнитивной психотерапии для лечения депрессивной симптоматики у пациентов, принимающих антидепрессанты. Отмечается, что вспомогательная когнитивная психотерапия может существенно улучшить результаты лечения в случаях резистентных депрессий (Marcelli D., 1998; Christo-dunlunG. et al., 2002; Weisman M.M., Markowitz I.C., 2003).
To же подтверждают и результаты недавно проведенного обширного рандомизированного плацебоконтролируемого исследования сравнительной эффективности применения у пациентов с хроническими депрессивными расстройствами антидепрессанта нефазодона, когнитивно-бихевиоральной психотерапии и их сочетания. Было установлено, что отдельное применение либо антидепрессанта, либо психотерапии при лечении этих больных в обоих случаях дало заметные положительные результаты лишь у 48 % из них. При комбинации этих методов положительные результаты были получены уже у 73 % пациентов (Keller М. et all., 2000).
Метки:
депрессия,
нефазадон
Связанные записи
Опубликовано в НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ | Комментарии отсутствуют »
Октябрь 6, 2008
Результаты терапии депрессивного расстройства, имеющегося у пациента, в значительной степени определяются не только адекватностьювыбора врачом антидепрессанта, его терапевтической эффективностью, но и соблюдением правильной схемы лечения. В случае использования недостаточных доз фармпрепарата, несоблюдения рекомендованных кратности и времени его приема в течение дня, сокращения необходимой продолжительности всего курса терапии, одновременного назначения пациенту других лекарственных средств, несовместимых с данным антидепрессантом и т.п., эффект от лечения может быть низким и даже негативным (Ginestet D., Slama M.F., 1998; Michelson D. et al., 2000). Повышение эффективности терапевтического применения существующих антидепрессантов в первую очередь связано с улучшением диагностики и дифференциальной диагностики депрессивных расстройств. Имеющиеся в настоящее время у отечественных врачей диагностические критерии МКБ-10 позволяют достаточно успешно определять не только клиническую форму развившейся у пациента депрессии, но и ее этиологию - эндогенную, органическую, соматогенную или психогенную и т.п. А это, в свою очередь, дает возможность более адекватного выбора антидепрессанта, особенно важного в условиях необходимости его сочетан-ного применения с другими фармпрепаратами или немедикаментозными методами лечения (Табачников СИ. и др., 2002). Назначая пациенту тот или иной антидепрессант, врачу следует оценить его соответствие т.н. «идеальному антидепрессанту».
Идеальный антидепрессант должен обладать следующими качествами;
1. Эффективность:
-• эффективен в отношении широкого спектра депрессивных расстройств (как в отношении особенностей их клиники, так и этиологии);
- эффективен в отношении как легкой и умеренной, так и тяжелой форм депрессий;
- позволяет быстро купировать острую депрессивную симптоматику;
- эффективен в качестве противорецидивного препарата в состояниях ремиссии;
– эффективен при лечении депрессивных расстройств у больных всех возрастных групп (дети, подростки, взрослые, в т.ч. - пожилые);
- обладает оптимальным соотношением цены и терапевтической эффективности.
2. Желательные свойства:
- эффективен при приеме 1 раз в сутки и реже;
- обладает минимальными побочными эффектами;
- не оказывает негативного влияния на качество повседневной жизни пациента; - не взаимодействует с другими лекарственными препаратами и пищевыми продуктами;
- при передозировке отсутствует возможность летального исхода для пациента или его инвалидизации.
Метки:
результаты,
эффективность
Связанные записи
Опубликовано в НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ | Комментарии отсутствуют »
Октябрь 5, 2008
Несмотря на существование в настоящее время достаточно большого числа лекарственных препаратов и немедикаментозных методов, которые с разной степенью эффективности применяются для лечения депрессий, в целом медицинская помощь, оказываемая таким больным, все еще далека от оптимальной. Дальнейшее ее совершенствование по-прежнему является актуальной проблемой современной психиатрии. Анализ последних достижений медицинской науки в области терапии депрессивных расстройств, проведенный Baldwin D., Thompson С. (2003), позволил им сделать заключение, что перспективными направлениями в решении этой проблемы могут быть следующие подходы: 1. Повышение эффективности применения уже существующих антидепрессантов. 2. Модификация этих фармпрепаратов с целью усиления их терапевтической эффективности. 3. Разработка новых «мишеней» для антидепрессантов. 4. Создание комбинаций патогенетически более обоснованных, технически простых и безопасных немедикаментозных методов лечения депрессивных и коморбидных им расстройств. 5. Еще большая индивидуализация лечения каждого больного с депрессивным расстройством благодаря успехам в развитии генетики и нейронаук. 6. Качественное улучшение существующей системы организации медицинской помощи пациентам с депрессивными расстройствами и, прежде всего, в учреждениях общесоматической сети также является необходимым условием для повышения уровня лечения депрессивных больных в нашей стране (Подкорытов B.C., 2003; Шдаев А.В., Табачш-ковС.1., 2003; Михайлов Б.В. з ств., 2003 и др.). Однако следует иметь в виду, что теоретические достижения медицинской науки могут лишь в том случае принести практические результаты, когда ойи используются рационально. И только при условии установления тесного сотрудничества врача с пациентом.
Метки:
лечение,
системы
Связанные записи
Опубликовано в НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ | Комментарии отсутствуют »
Сентябрь 23, 2008
При доминировании в клинической картине заболевания проявлений тоскливой или тревожной депрессии эффект назначения ПФ оказался несколько ниже. У больных с тоскливой депрессией он составил 37,5%, а в случаях с тревожной депрессией - 33,3%. При этом редукции депрессивного аффекта, как правило, сопутствовало нарастание психической и двигательной активности больных, исчезновение у них суицидальных мыслей и соматических симптомов депрессии.
Следует отметить, что стимулирующий эффект ПФ был более выраженным после проведения первого сеанса этой терапии. После второго сеанса он имел меньшую наглядность. Собственно тимоана-лептическое воздействие ПФ развивалось плавно и носило отставленный во времени характер. Своего максимума оно обычно достигало к концу второй недели после проведения больным двух сеансов ПФ на фоне продолжающейся фармакотерапии.
Анализ влияния ПФ на отдельные психопатологические симптомы, входящие в клиническую картину депрессивных расстройств, показал, что наибольшей редукции при его проведении (60% и более), подвергались витальный компонент депрессии, двигательная заторможенность и нарушения сна (Капилетти С.Г., 2002). Несколько меньшее редуцирующее воздействие (40-60%) ПФ оказывал на симптомы астении, деперсонализации и суицидальные идеи. Еще в меньшей степени (менее 40%) терапевтической динамике у больных депрессиями подвергались проявления тревоги, сенестопатии, обсессий, ипохондрических переживаний, идей вины, нарушений суточной ритмики. Обычно у них и после второго сеанса ПФ сохранялись различия между утренним и вечерним самочувствием.
Среди предикторов терапевтической эффективности ПФ у больных депрессиями Капилетти С.Г. (2002) отмечает такие симптомы последних, как специфические расстройства сна, идеаторную и моторную заторможенность, типичную «меланхолическую» симптоматику (р < 0,01). Среди возможных побочных эффектов ПФ указываются такие, как развитие у получающих этот метод терапии, больных жалоб на головокружение, тахикардию, общую слабость ^ потливость (57,9%). В редких случаях (9,7%) у них наблюдалась инверсия аффекта и появление гипоманиакальной симптоматики. Так же редко (9,7%) имело место усиление чувства тревоги.
Таким образом, ПФ может выступать одним из эффективных методов немедикаментозной терапии больных с резистентными формами депрессивных расстройств. Его следует проводить на фоне фармакотерапии антидепрессантами. Особенно этот метод показан в случаях наличия у больных фармакорезистентных адинамических депрессий.
Метки:
ПЛАЗМАФЕРЕЗ,
побочный еффект
Связанные записи
Опубликовано в Терапии | Комментарии отсутствуют »
Сентябрь 23, 2008
Копилетти С.Г. (2002) было проведено специальное исследование терапевтических возможностей ПФ при лечении 19 больных с различными клиническими формами депрессивных расстройств, характеризующихся резистентностью к адекватно назначавшейся фармакотерапии. Под резистентностью к фармакотерапии понималось отсутствие у больных прогнозируемого терапевтического эффекта при проведении двух последовательных курсов антидепрессантов различных химических классов в адекватных лечебных дозах (Ав-руцкий Г.Я., Недува А.А., 1998).
В исследование были включены пациенты в возрасте от 18 до 66 лет, страдавшие, согласно МКБ-10, рекуррентным депрессивным расстройством умеренной и тяжелой степени (F 33.1-F 33.2), умеренным или тяжелым депрессивным эпизодом (F 32.1-F 32.2), тяжелым депрессивным эпизодом в структуре биполярного аффективного расстройства (F 31.4) и дистимией (F 34.1). Средняя длительность их заболевания составляла 8,2 года.
Проведение ПФ осуществлялось с помощью специального аппарата-фракцинатора крови ПФ-0,5. Принцип его работы заключается в непрерывном центрифугировании крови в проточном роторе с выводом раздельных ее фракций (эритроцитарной массы и плазмы) из организма больного. Одновременно производится возврат в кровяное русло больного его эритроцитарной массы и возмещение удаленной плазмы плазмозамещающими коллоидами и кристаллоидными растворами. Курс терапии ПФ включал проведение 1-2 сеансов с интервалом б-7 дней. Лечение ПФ осуществлялось на фоне проводившейся больным ранее малоэффективной фармакотерапии.
Положительный эффект при назначении ПФ был отмечен у 31,6 % больных, характеризовавшихся до этого значительной тяжестью депрессивных проявлений и их резистентностью к длительно применявшимся антидепрессантам разных химических классов. ‘ Наиболее эффективным (40 %) назначение ПФ оказалось у больных с адинамической депрессией. При его применении в этих случаях имели место довольно быстрое уменьшение у них выраженности моторной и идеаторной заторможенности, возникновение ощущения бодрости, улучшение настроения, нормализация сна, повышение интереса к окружающему и проводимой терапии, появлениеболее оптимистической оценки перспектив своей социальной реабилитации. Данное состояние развивалось после первого сеанса ПФ и сохранялось от нескольких часов до 3-4 суток. Оно оказалось прогностически благоприятным в отношении дальнейшей редукции психопатологической симптоматики.
Метки:
ощущение,
применение
Связанные записи
Опубликовано в Терапии | Комментарии отсутствуют »
Сентябрь 16, 2008
Плазмаферез представляет собой один из методов экстракорпоральной детоксикации. В психиатрической практике последние нашли свое применение преимущественно при купировании разного рода психических и поведенческих расстройств, в патогенезе которых значительную роль играет фактор экзогенной или эндогенной интоксикации. Наиболее часто и эффективно ПФ применяется при лечении фебрильных (гипертоксических) форм шизофрении. В отличие от гемосорбции (другого метода экстракорпоральной детоксикации), ПФ технически менее сложен и не нуждается в существенных экономических затратах, т.к. не требует применения дорогостоящих сорбентов. При этом, одновременно с детоксикаци-ониым эффектом, ПФ оказывает на организм пациента выраженное цммунокорригирующее воздействие.
В зависимости от особенностей психосоматического состояния больного, при проведении сеанса ПФ у него берется от 800 до 1600 мл плазмы крови. Плазмозамещение осуществляется комбинацией коллоидных и кристаллоидных растворов из расчета % кристаллоид-
ных (физиологический и другие солевые растворы) и Y\ коллоидных
(сухая и нативная плазма, альбумин, протеин) растворов. Курс лечения ПФ больных с психическими и поведенческими расстройствами, в частности, с гипертоксической шизофренией, обычно вклю-чает проведение 2-3 сеансов, которые назначаются с интервалами в 2-3 дня (Малин Д.И., 2002).
Применение ПФ в качестве монотерапии у больных с депрессивными расстройствами, согласно исследованиям Малина Д.И. и Кос-тицина Н.В. (1996), оказалось малоэффективным. В то же время, использование этого метода с целью преодоления у больных депрессиями терапевтической резистентности к фармакотерапии, изменения их общей реактивности является достаточно перспективным (Малин Д.И., Недува А.А., 1998).
Метки:
альбумин,
плазма,
протеин
Связанные записи
Опубликовано в Терапии | Комментарии отсутствуют »
Сентябрь 8, 2008
В психиатрической практике в качестве лечебного метода наиболее часто применяется БОС, основанная на использовании тех или иных показателей ЭЭГ. Так, для снижения частоты и смягчения клинических проявлений судорожных приступов, а также коррекции нарушенных форм поведения у детей с гиперкинетическим синдромом, предпринимаются попытки терапевтического использования БОС, базирующейся на коррекции пациентами своих медленных корковых потенциалов и волн SMR-диапазона (Seymour R.J., Bassler C.R., 1997). Некоторые исследователи попытались найти корреляцию между аффективными расстройствами и какими-либо параметрами ЭЭГ (Ковалев Ю.В., 1995; Бирюкова Е.В., 2002; Bruder G.F. et al, 1977 и др). В частности, были выявлены отличия в ЭЭГ у лиц с высокими и низкими показателями тревоги более чем по 30 параметрам. По данным Свидерской Н.Е. с соавт. (2001), максимальные различия ЭЭГ в этих группах обследованных наблюдаются в показателях биоэлектрической активности левых париетотемпоральных областей мозга’. Это, по ее мнению, может быть обусловлено морфофункциональной проекцией анксио-генных стимулов в область восприятия и переработки вербальной информации.
На основании вышеуказанного, Бирюковой Е.В. (2002) была исследована возможность терапевтического применения БОС, использующей ЭЭГ-показатели а-активности головного мозга, у некоторых групп больных с наличием в клинической картине их психического заболевания проявлений тревоги. Всего было пролечено этим методом 58 пациентов: фобическое тревожное расстройство - 18 человек; обсессивно-компульсивное расстройство - 9 человек; паническое расстройство - 5 человек; генерализованное тревожное расстройство - 4 человека; ПТСР - 6 человек; депрессивное расстройство у лиц с наркотической зависимостью - 8 человек; депрессивное расстройство в структуре рекурентной депрессии и биполярного расстройства - 4 человека; депрессивный синдром в структуре шизофрении - 4 человека. Лечебная процедура осуществлялась в стандартных для ЭЭГ-ис-следования условиях. Курс БОС-терапии включал 25 сеансов со средней продолжительностью 60 минут, которые проводились ежедневно (5 дней в неделю). Достижение пациентом условно позитивного психофизиологического состояния подкреплялось хорошо различимым звуковым сигналом. БОС-терапия у всех пациентов сочеталась с адекватной их психическому состоянию фармакотерапией.
В процессе исследования было выявлено, что наиболее эффективным применение БОС в качестве метода лечения было для пациентов с тревожной симптоматикой невротического уровня (29 человек - 69 %). При этом наиболее чувствительными к даному методу оказались больные с ПТСР и агарофобией. В то же время, применение БОС у больных с депрессивными проявлениями в структуре эндогенных психических расстройств (шизофрения, биполярное расстройство, рекуррентная депрессия) оказалось малоэффективным.
По мнению Бирюковой Е.В. (2002), БОС в качестве терапевтического метода наиболее целесообразно использовать у пациентов с тре-вожно-фобическими расстройствами невротического регистра, особенно при наличии у них резистентности к психофармакотерапии.
Метки:
человек,
шизофрения
Связанные записи
Опубликовано в Терапии | Комментарии отсутствуют »
Сентябрь 2, 2008
Лапшина Л.А. (1983), изучая терапевтические возможности БОС у пациентов с различными клиническими формами цереброваску-лярной патологии, обусловленной гипертонической болезнью, использовала в своих исследованиях показатели реоэнцефалографии (РЭГ). Для обеспечения возможности пациентам проводить у себя адаптивную биорегуляцию кровенаполнения сосудов головного мозга в Институте неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины (г.Харьков) была разработана специальная установка БОС. Ее аппаратура позволяет провести как запись РЭГ пациента и регистрацию ее на бумаге, так и автоматический расчет площади РЭГ с преобразованием ее в цветовые поля. Последние выводятся на специальный экран для зрительного восприятия пациентом интегра-тивных показателей гемодинамики своего мозга. Экран разделен на два поля (голубое и красное), каждое из которых имеет горизонтальную шкалу с делениями от 0 до 100. Они дают возможность пациенту контролировать величину перемещения цветовых полей, а соответственно, и характер своей церебральной гемодинамики во время сеанса БОС.
По исходным показателям РЭГ пациента на экране устанавливались равные по площади поля голубого и красного цвета. Условно было принято, что при сдвиге показателей РЭГ в положительную сторону на экране увеличивались размеры голубого поля, а при сдвиге их в отрицательную сторону - размеры красного поля.
После периода адаптации пациенту проводился сеанс БОС, успешность которого оценивалась по показателям пятиминутной записи РЭГ, сделанной в его конце. Продолжительность каждого сеанса в среднем составляла 20 минут. Курс лечения - 15 сеансов, проводившихся ежедневно. Было отмечено, что использование при лечении больных с начальными проявлениями нарушений мозгового кровообращения указанного метода биоадаптивной саморегуляции позволяет не только улучшить показатели церебральной гемодинамики, но и повысить общий фон настроения, устранить симптомы тревоги.
В последние годы различные варианты метода БОС показали свою высокую терапевтическую эффективность и при некоторых клинических формах психических и поведенческих расстройств - адиктивных (Day L.R., Cook I.A., 1977), тревожных (Rolnic F., Bindler P. 1977), аффективных (Kumano H. et al, 1995) - цит. по Бирюковой E.B. (2002
Метки:
поле,
шкала
Связанные записи
Опубликовано в Терапии | Комментарии отсутствуют »
Август 27, 2008
Одним из эффективных немедикаментозных терапевтических методов, который в последнее десятилетие успешно применяется и в психиатрической практике, является метод биологической обратной связи. Метод основан на принципах саморегуляции пациентом некоторых своих физиологических функций с использованием специальной аппаратуры.
Попытки применения БОС в качестве лечебного метода начали предприниматься практически с того момента, как появилась возможность регистрации у человека показателей биоэлектрической активности различных органов и систем его организма. Для его обучения умению произвольного включения механизмов автоматической регуляции своего гомеостаза пытались использовать биоэлектрические потенциалы его сердца, головного мозга, кожных покровов и т.п. (Сидоренко Г.И., 1970; Гурфинкель B.C., 1972; Василевский А.А., 1980 и др.). С появлением компьютерной техники БОС стала достаточно успешно применяться при лечении начальных стадий таких психосоматических заболеваний, как гипертоническая и язвенная болезни, бронхиальная астма и т.п. (Черниговская Н.В. с соавт., 1982; Лапшина Л.А., 1983; Shannon В. et al, 1978 и др.).
Исследователи по-разному оценивают механизмы терапевтического действия методов БОС. Одни считают, что необходимый лечебный эффект достигается путем сознательного воздействия человеком на те или иные свои функции: дыхание, тонус мышц и т.п. Другие доказывают опосредованность такого влияния, реализующегося, в частности, через вегетативную нервную систему. Большинство авторов придерживаются точки зрения, что терапевтический эффект возникает в результате суммации психотерапевтической и собственно биологической составляющих этого метода (Штарк М.Б., 1997; Шубина О.С., 1998; Бирюкова Е.В., 2002).
В зависимости от используемых в БОС биоэлектрических показателей функциональной активности тех или иных органов и систем организма человека, метод имеет следующие варианты:
1. биоактивная саморегуляция ориентирована на показатели ЭЭГ, ЭКГ или РЭГ;
2. она базируется на параметрах электромиографии;
3. она ориентирована на показатели кожно-гальванической реакции и температуры тела;
4. в методике используются определенные респираторные показатели пациента.
Метки:
дыхание,
тонус мышц
Связанные записи
Опубликовано в Терапии | Комментарии отсутствуют »
Август 24, 2008
Положительный терапевтический эффект у депрессивного больного мог наступить уже непосредственно после бессонной ночи или же на следующие сутки. Однако у небольшой части депрессивных больных после первой ДНС наблюдалось и утяжеление симптоматики. Причем, в этих случаях тотальная ДНС чаще, чем частичная или селективная, вызывала у них усиление вялости или появление сонливости.
Следует отметить, что у депрессивных больных молодого возраста, не страдавших какими-либо выраженными соматическими заболеваниями, при наличии явлений терапевтической резистентности к фармпрепаратам, тотальную ДНС проводили в течение 72 часов подряд. В случаях же появления у них обострения депрессивной симптоматики или галлюцинаторных переживаний продолжитель-ность следующей ДНС сокращали до 36 часов. Было отмечено, что тотальная ДНС особенно показана больным с витальным характером депрессивных проявлений. Причем в этих ситуациях более целесообразно сочетание ДНС с терапией светом (люкс-терапией) в ночное время (Царицинский В.И., 1992).
По мнению Leibenluft Е. и Wehr Т.А. (1992), ДНС в качестве терапевтического метода может быть достаточно эффективно применена при лечении депрессивных больных в следующих случаях:
1. Для возможного потенцирования у них терапевтического эффекта антидепрессивной терапии в случаях имеющейся недостаточной реакции на фармпрепараты.
2. Как способ сокращения у них времени появления терапевтической реакции на фармпрепараты.
3. Как один из способов лечения предменструального дисфори-ческого синдрома.
4. Как способ дифференциальной диагностики депрессивной псевдодеменции.
В то же время, данные ряда авторов (Царицинский В.И., 1992; Краснов В.Н., 2000 и др.) свидетельствуют о возможности более широкого применения терапии ДНС у больных с различными клиническими формами депрессивных расстройств.
Метки:
синдром
Связанные записи
Опубликовано в Терапии | Комментарии отсутствуют »